Chỉ 5-10% người mắc bệnh này chơi quần vợt, phần lớn còn lại đến từ nghề nghiệp và sinh hoạt. Bản chất không phải viêm mà là thoái hóa gân, nên tiêm corticoid tuy giảm đau nhanh lại làm tỷ lệ tái phát sau một năm tăng từ 12% lên 54%. TS.BS. Quyền trình bày cơ chế bệnh sinh, bài tập ly tâm nền tảng và nguyên tắc phòng tái phát.
Anh Dũng, 46 tuổi, làm nghề mộc, đến khám vì một chuyện tưởng chừng rất nhỏ: mấy tháng nay anh không cầm nổi ấm nước bằng tay phải. Đau nhói ở mặt ngoài khuỷu tay, lan xuống cẳng tay. Bắt tay khách cũng đau. Vặn chìa khóa cũng đau. Anh không chơi quần vợt ngày nào trong đời, nên khi nghe tôi nói đây là bệnh thường được gọi nôm na là khuỷu tay quần vợt, anh khá ngạc nhiên. Thực tế, phần lớn người mắc bệnh này không phải vận động viên.
Tên gọi chính xác trong y văn là viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay, hay bệnh lý gân vùng lồi cầu ngoài. Đây là nguyên nhân đau khuỷu tay thường gặp nhất ở người trưởng thành. Bài viết này trình bày bản chất tổn thương, cách nhận biết, các phương pháp điều trị theo bằng chứng hiện hành và nguyên tắc phòng ngừa, với mong muốn người bệnh hiểu đúng để không điều trị sai hướng.
Bốn ý cốt lõi cần nắm: Thứ nhất, đây không phải viêm thực sự mà là thoái hóa gân, nên các thuốc và thủ thuật chống viêm đơn thuần không giải quyết được gốc vấn đề. Thứ hai, bệnh có xu hướng tự khỏi, khoảng 83 đến 90% khỏi trong vòng một năm ngay cả khi chỉ theo dõi. Thứ ba, tập luyện có tải trọng là điều trị nền tảng có hiệu quả bền vững nhất. Thứ tư, tiêm corticoid giúp giảm đau nhanh trong 4 đến 6 tuần đầu nhưng làm kết quả sau một năm xấu hơn và tăng rõ rệt tỷ lệ tái phát.
Bệnh là gì và tổn thương nằm ở đâu?
Ở mặt ngoài khuỷu tay có một mấu xương nhô lên gọi là lồi cầu ngoài xương cánh tay. Đây là nơi bám chung của nhóm cơ duỗi cổ tay và duỗi các ngón tay. Trong nhóm này, gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn là cấu trúc bị tổn thương trong đại đa số trường hợp, do vị trí giải phẫu khiến nó chịu lực căng và cọ xát lớn nhất khi khuỷu duỗi và cổ tay hoạt động.
Điểm cần đính chính với người bệnh là chữ viêm trong tên gọi quen thuộc. Các nghiên cứu mô bệnh học khi lấy mẫu gân tổn thương đều cho kết quả nhất quán: không tìm thấy tế bào viêm cấp tính điển hình. Thay vào đó là hình ảnh thoái hóa gân với tăng sinh nguyên bào sợi, tăng sinh mạch máu vô tổ chức, sợi collagen mất trật tự và các vi rách. Y văn gọi tình trạng này là thoái hóa nguyên bào sợi mạch máu. Vì vậy thuật ngữ chính xác hơn là bệnh lý gân chứ không phải viêm gân.
Vì sao sự phân biệt này quan trọng với người bệnh? Vì nếu bản chất là thoái hóa chứ không phải viêm, thì mục tiêu điều trị không phải là dập tắt phản ứng viêm, mà là kích thích gân tái tạo và tổ chức lại sợi collagen. Điều đó chỉ đạt được bằng tải trọng cơ học có kiểm soát, tức là tập luyện đúng cách, chứ không phải bằng nghỉ ngơi hoàn toàn hay tiêm thuốc chống viêm lặp lại.
Ai dễ mắc và vì sao?
Tỷ lệ mắc trong dân số chung được ghi nhận khoảng 1 đến 3% mỗi năm, tập trung cao nhất ở nhóm tuổi 30 đến 50. Điều đáng lưu ý là chỉ khoảng 5 đến 10% số ca liên quan đến chơi quần vợt. Phần lớn còn lại đến từ hoạt động nghề nghiệp và sinh hoạt hằng ngày.
Cơ chế chung là quá tải lặp lại. Gân chịu được tải trọng lớn nếu có đủ thời gian phục hồi giữa các đợt. Khi tần suất và cường độ vượt quá khả năng sửa chữa của mô, các vi tổn thương tích lũy dần mà không kịp lành, dẫn đến thoái hóa. Tuổi trung niên làm quá trình này nặng thêm vì khả năng tái tạo collagen của gân giảm dần theo tuổi.
- Nghề nghiệp dùng tay lặp lại: thợ mộc, thợ điện, thợ sửa chữa, đầu bếp, thợ cắt tóc, công nhân dây chuyền, nha sĩ, phẫu thuật viên. Đặc điểm chung là động tác vặn xoay cẳng tay và duỗi cổ tay lặp đi lặp lại có kháng lực
- Nâng vật nặng với cổ tay duỗi và cẳng tay ngửa, nhất là nâng bằng một tay và nâng đột ngột
- Dùng máy tính sai tư thế trong thời gian dài: cổ tay kê lệch, chuột đặt quá xa thân người, bàn phím cao hơn khuỷu
- Thể thao dùng vợt hoặc dùng tay: quần vợt, cầu lông, pickleball, golf, tập tạ. Yếu tố nguy cơ thường là kỹ thuật sai, vợt quá nặng hoặc cán vợt không phù hợp, tăng khối lượng tập đột ngột
- Yếu tố cá nhân: tuổi từ 35 đến 55, hút thuốc lá, béo phì, đái tháo đường, và tiền sử bệnh lý gân ở vị trí khác
Một điểm thực hành quan trọng: yếu tố khởi phát thường không phải một chấn thương duy nhất mà là sự thay đổi đột ngột về khối lượng hoạt động. Người bệnh hay kể rằng vài tuần trước đó họ chuyển nhà, sơn lại tường, làm vườn nhiều hơn thường lệ, hoặc mới bắt đầu một môn thể thao. Nhận ra được yếu tố này giúp việc phòng tái phát hiệu quả hơn nhiều so với chỉ điều trị triệu chứng.
Triệu chứng và cách nhận biết
Bệnh cảnh điển hình khá đặc trưng, thường cho phép chẩn đoán chủ yếu dựa vào hỏi bệnh và khám lâm sàng.
- Đau khu trú ở mặt ngoài khuỷu tay, thường chỉ trong phạm vi một đến hai centimet quanh mỏm lồi cầu ngoài. Người bệnh thường chỉ đúng được một điểm đau bằng đầu ngón tay
- Đau lan xuống mặt ngoài cẳng tay, đôi khi tới cổ tay, nhưng không lan lên vai và không kèm tê bì rõ rệt
- Đau tăng khi cầm nắm, vặn xoay: bắt tay, vặn khăn, mở nắp chai, xoay tay nắm cửa, cầm ấm nước hoặc cốc nước đầy
- Giảm sức cầm nắm: đây là biểu hiện hay bị bỏ qua nhưng rất có giá trị. Người bệnh hay đánh rơi đồ vật vì tay yếu và đau khi gắng sức
- Đau tăng về cuối ngày làm việc, thường âm ỉ hơn là dữ dội, và có thể đau khi ngủ nếu bệnh nặng
- Khởi phát thường từ từ trong vài tuần, hiếm khi đột ngột sau một động tác đơn lẻ
Khi khám, bác sĩ thường ấn tìm điểm đau chói ngay tại hoặc hơi dưới mỏm lồi cầu ngoài, rồi thực hiện các nghiệm pháp gây tải trọng lên nhóm cơ duỗi. Nghiệm pháp cơ bản là yêu cầu người bệnh duỗi cổ tay chống lại lực cản của người khám trong khi khuỷu duỗi thẳng, hoặc duỗi riêng ngón giữa chống lại lực cản. Nếu động tác này tái tạo đúng cơn đau quen thuộc ở lồi cầu ngoài, chẩn đoán gần như được xác lập.
Về hình ảnh học, cần nói rõ để tránh chỉ định không cần thiết: đa số trường hợp không cần chụp chiếu gì để chẩn đoán. Siêu âm có thể hữu ích khi cần đánh giá mức độ tổn thương gân hoặc theo dõi tiến triển, cho thấy gân dày lên, giảm âm và tăng sinh mạch. Cộng hưởng từ chỉ đặt ra khi triệu chứng không điển hình, không đáp ứng điều trị kéo dài, hoặc cần loại trừ tổn thương phối hợp như rách gân đáng kể, tổn thương dây chằng bên ngoài hay bệnh lý khớp.
Điều trị: bằng chứng nói gì?
Trước khi bàn từng phương pháp, cần đặt một mốc tham chiếu quan trọng mà nhiều người bệnh chưa được thông tin đầy đủ: đây là bệnh có xu hướng tự giới hạn. Các nghiên cứu theo dõi tự nhiên cho thấy khoảng 83 đến 90% người bệnh khỏi trong vòng 12 tháng ngay cả khi chỉ áp dụng chiến lược theo dõi và điều chỉnh hoạt động. Con số này là thước đo để đánh giá mọi phương pháp điều trị: một biện pháp chỉ thực sự có giá trị nếu nó rút ngắn thời gian hồi phục hoặc giảm gánh nặng triệu chứng mà không làm xấu kết quả dài hạn.
Tập luyện có tải trọng: nền tảng của điều trị
Đây là can thiệp có bằng chứng vững chắc nhất và nên là trọng tâm của mọi phác đồ. Nguyên lý là dùng tải trọng cơ học có kiểm soát để kích thích tế bào gân tổng hợp collagen mới và sắp xếp lại theo hướng chịu lực, qua đó phục hồi cấu trúc gân đã thoái hóa. Bài tập trọng tâm là bài tập co cơ ly tâm, tức là pha cơ dài ra trong khi vẫn chịu tải.
Bài tập cơ bản nhất thực hiện như sau. Ngồi tựa cẳng tay lên bàn hoặc lên đùi, lòng bàn tay úp xuống, cổ tay thò ra ngoài mép bàn. Cầm một vật nhẹ, có thể là tạ tay nửa đến một kilôgam hoặc một chai nước. Dùng tay lành nâng cổ tay bên đau lên tư thế duỗi tối đa, sau đó bỏ tay lành ra và hạ cổ tay xuống thật chậm trong khoảng ba đến bốn giây bằng chính sức của tay đau. Đó là một lần. Thực hiện khoảng 15 lần mỗi lượt, ba lượt mỗi ngày.
- Bắt đầu với tải trọng rất nhẹ và tăng dần mỗi tuần khi bài tập trở nên dễ dàng. Tăng tải là yếu tố quyết định hiệu quả, tập mãi một mức tạ nhẹ sẽ không tạo được kích thích tái tạo
- Chấp nhận một mức đau nhẹ trong khi tập, thường lấy mốc không quá 4 trên thang điểm 10, và cơn đau phải hết trong vòng 24 giờ. Đây là điểm khác biệt then chốt so với các bệnh lý khác: hoàn toàn không đau khi tập nghĩa là tải trọng chưa đủ
- Nếu đau tăng lên rõ và kéo dài sang ngày hôm sau, giảm tải trọng hoặc giảm số lần, không bỏ tập hoàn toàn
- Kiên trì tối thiểu 8 đến 12 tuần. Đây là thời gian sinh học cần thiết để gân tái cấu trúc, không thể rút ngắn. Bỏ tập khi vừa hết đau là nguyên nhân tái phát phổ biến nhất
- Bổ sung bài tập kéo giãn nhóm cơ duỗi cổ tay và bài tập tăng sức nhóm cơ vai và xương bả vai, vì yếu vùng vai làm tăng gánh nặng lên cẳng tay
Dữ liệu tổng hợp gần đây ghi nhận chương trình tập ly tâm phối hợp trị liệu bằng tay đạt mức cải thiện điểm đau tới khoảng 42% cùng cải thiện chức năng có ý nghĩa. Quan trọng hơn con số đó, hiệu quả của tập luyện có tính bền vững theo thời gian, khác với các biện pháp giảm đau tức thời.
Điều chỉnh hoạt động và dụng cụ hỗ trợ
Điều chỉnh hoạt động không đồng nghĩa với nghỉ ngơi hoàn toàn. Bất động kéo dài làm gân yếu thêm và kéo dài thời gian hồi phục. Nguyên tắc là giảm tải chứ không ngừng tải: tạm giảm các động tác gây đau nhiều nhất, thay đổi cách thực hiện, và duy trì hoạt động ở mức gân chịu được.
- Nâng vật bằng lòng bàn tay ngửa lên thay vì úp xuống, vì tư thế ngửa giảm đáng kể lực căng lên nhóm cơ duỗi
- Dùng cả hai tay khi nâng vật nặng, ôm sát vào người thay vì nâng bằng cánh tay duỗi
- Với người làm văn phòng: đặt chuột gần thân người, giữ cổ tay ở tư thế trung tính, để khuỷu gấp khoảng 90 độ và ngang tầm bàn phím, nghỉ ngắn vài phút sau mỗi giờ làm việc
- Với người chơi thể thao dùng vợt: kiểm tra lại kỹ thuật cú đánh trái tay, giảm độ căng dây vợt, chọn cán vợt vừa tay, và tránh tăng khối lượng tập đột ngột
- Đai chặn lực đeo ở cẳng tay dưới khuỷu khoảng hai đến ba centimet: có bằng chứng giảm đau và cải thiện chức năng trong ngắn hạn, cơ chế là phân tán lực khỏi điểm bám gân, giảm lực tác động lên gân khoảng 13 đến 15%. Đây là biện pháp hỗ trợ khi làm việc, không thay thế tập luyện và không nên đeo cả ngày
Thuốc, tiêm và các can thiệp khác
Thuốc chống viêm không steroid dạng bôi tại chỗ có thể giúp giảm đau trong giai đoạn triệu chứng nhiều, với ưu điểm ít tác dụng phụ toàn thân. Dạng uống chỉ nên dùng ngắn ngày với liều thấp nhất có hiệu quả, sau khi đã cân nhắc nguy cơ dạ dày, tim mạch và thận. Cần hiểu rằng thuốc chỉ đóng vai trò kiểm soát triệu chứng để người bệnh tập luyện được, chứ không tác động lên quá trình thoái hóa gân.
Về tiêm corticoid tại chỗ, đây là vấn đề cần nói rõ vì đã có sự thay đổi lớn trong khuyến cáo. Trước đây tiêm corticoid từng được dùng rất rộng rãi do hiệu quả giảm đau nhanh và ấn tượng. Tuy nhiên các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng theo dõi dài hạn đã cho kết quả đáng lưu ý theo hướng ngược lại ở mốc một năm.
Huyết tương giàu tiểu cầu là hướng can thiệp được nghiên cứu nhiều trong những năm gần đây, dựa trên nguyên lý đưa các yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu vào vùng gân thoái hóa để kích thích tái tạo. Các phân tích gộp cập nhật cho thấy một mô hình phụ thuộc thời gian rõ rệt: ở mốc một tháng, tiêm corticoid cho hiệu quả giảm đau tốt hơn; nhưng từ mốc ba tháng trở đi và đặc biệt ở mốc sáu tháng, huyết tương giàu tiểu cầu vượt trội hơn về cả giảm đau lẫn cải thiện chức năng. Đây là lựa chọn có thể cân nhắc cho các trường hợp mạn tính đã thất bại với điều trị bảo tồn chuẩn, tuy nhiên chất lượng bằng chứng còn không đồng nhất giữa các nghiên cứu do khác biệt về quy trình chế phẩm.
Sóng xung kích ngoài cơ thể cũng cho mô hình hiệu quả tương tự theo thời gian. Phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên công bố năm 2024 trên tạp chí Orthopaedic Surgery ghi nhận sóng xung kích kém hơn tiêm corticoid ở mốc một tháng, nhưng cho kết quả tốt hơn có ý nghĩa ở mốc ba và sáu tháng, với tỷ lệ tác dụng không mong muốn tương đương và đều ở mức nhẹ. Đây là lựa chọn không xâm lấn hợp lý cho trường hợp mạn tính.
Một cách hiểu giúp người bệnh ra quyết định: các biện pháp giảm đau nhanh và các biện pháp phục hồi cấu trúc gân là hai nhóm khác nhau, và thường đối nghịch nhau về đường cong hiệu quả theo thời gian. Biện pháp càng cho hiệu quả tức thì ấn tượng thì càng ít tác động lên quá trình lành gân, thậm chí có thể cản trở nó. Do đó chiến lược hợp lý là lấy tập luyện làm trục chính xuyên suốt, còn các can thiệp khác chỉ đóng vai trò hỗ trợ khi triệu chứng cản trở việc tập.
Khi nào cần phẫu thuật?
Phẫu thuật chỉ đặt ra cho một tỷ lệ nhỏ người bệnh, thường dưới 10%. Chỉ định được cân nhắc khi triệu chứng dai dẳng ảnh hưởng đáng kể đến sinh hoạt và lao động sau ít nhất 6 đến 12 tháng điều trị bảo tồn đúng cách và đủ kiên trì. Cụm từ đúng cách và đủ kiên trì cần được nhấn mạnh, vì trong thực hành không hiếm trường hợp được cho là thất bại điều trị bảo tồn trong khi thực chất người bệnh chưa từng thực hiện một chương trình tập luyện có tải trọng bài bản.
Về kỹ thuật, nguyên tắc chung là cắt lọc phần gân thoái hóa và xử lý điểm bám, có thể thực hiện qua mổ mở, qua nội soi khớp hoặc qua đường rạch nhỏ. Các phân tích gộp so sánh nội soi với mổ mở công bố năm 2024 cho thấy kết quả về giảm đau và chức năng nhìn chung tương đương giữa các đường tiếp cận, với một số khác biệt về thời gian trở lại làm việc. Lựa chọn kỹ thuật vì vậy phụ thuộc vào tổn thương cụ thể, bệnh lý phối hợp trong khớp và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Phòng ngừa và phòng tái phát
Phòng ngừa dựa trên một nguyên lý duy nhất: giữ cho tải trọng đặt lên gân luôn nằm trong khả năng chịu đựng của nó. Nguyên lý này được cụ thể hóa theo hai hướng, giảm tải và tăng sức chịu tải.
- Tăng khối lượng hoạt động từ từ, không đột ngột. Đây là biện pháp phòng ngừa quan trọng nhất. Khi bắt đầu môn thể thao mới hoặc công việc tay chân mới, nên tăng dần trong vài tuần thay vì làm hết công suất ngay
- Duy trì tập tăng sức nhóm cơ cẳng tay và cổ tay đều đặn hai đến ba buổi mỗi tuần, kể cả khi đã hết đau. Gân khỏe chịu tải tốt hơn, đây là nền tảng của phòng tái phát
- Khởi động làm ấm cẳng tay và cổ tay trước khi lao động nặng hoặc chơi thể thao
- Bố trí nơi làm việc hợp lý theo nguyên tắc công thái học: chiều cao bàn ghế phù hợp, cổ tay ở tư thế trung tính, tránh giữ một tư thế quá lâu
- Nghỉ ngắn xen kẽ trong công việc lặp lại, tốt hơn nhiều so với làm liên tục rồi nghỉ dài
- Kiểm tra và điều chỉnh dụng cụ: cán vợt vừa tay, dụng cụ lao động có tay cầm phù hợp và không quá nặng
- Kiểm soát các yếu tố toàn thân: bỏ thuốc lá, duy trì cân nặng hợp lý, kiểm soát tốt đường huyết nếu có đái tháo đường, vì các yếu tố này ảnh hưởng đến chất lượng và khả năng lành của gân
Với người đã từng mắc, điểm cần lưu ý nhất là không dừng tập ngay khi hết đau. Hết đau là dấu hiệu triệu chứng đã cải thiện, không đồng nghĩa với cấu trúc gân đã phục hồi hoàn toàn. Quá trình tái cấu trúc collagen còn tiếp diễn nhiều tháng sau đó. Duy trì bài tập ở mức thấp hơn thêm vài tháng là cách hiệu quả nhất để tránh tái phát.
Lời kết
Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay là một bệnh lành tính, phần lớn hồi phục tốt, nhưng đòi hỏi sự kiên trì mà nhiều người bệnh không lường trước. Hai sai lầm thường gặp nhất là ở hai thái cực. Một là nghỉ hoàn toàn và chờ đợi, khiến gân yếu đi và thời gian hồi phục kéo dài. Hai là tìm cách giảm đau nhanh bằng tiêm lặp lại rồi trở lại hoạt động cũ ngay, khiến bệnh tái phát nặng hơn.
Con đường hợp lý nằm ở giữa: hiểu rằng gân cần thời gian, cần tải trọng đúng mức để lành, và cần người bệnh điều chỉnh lại chính thói quen đã gây ra tổn thương. Anh Dũng trong câu chuyện đầu bài, sau ba tháng kiên trì tập ly tâm và thay đổi cách nâng vật khi làm mộc, đã cầm được ấm nước bằng tay phải mà không đau. Điều làm anh thay đổi không phải một mũi tiêm nào, mà là việc anh hiểu vì sao mình cần tập và tập cho đúng.
Nếu bạn đang đau khuỷu tay kéo dài quá vài tuần, hãy đi khám để được chẩn đoán xác định và hướng dẫn chương trình tập phù hợp với mức độ của mình. Chẩn đoán đúng ngay từ đầu giúp tránh nhiều tháng điều trị sai hướng.