Tỷ lệ mắc ở nữ cao gấp 3 lần nam và tăng mạnh sau 50 tuổi, hay gặp nhất ở tầng L4-L5. Triệu chứng đặc trưng là đau cách hồi thần kinh: đau tê chân khi đi, giảm khi cúi người. TS.BS. Quyền trình bày cơ chế bệnh sinh, phân độ Meyerding, hình ảnh học và bằng chứng mới nhất về giải ép đơn thuần so với hàn xương.
Bà Lan, 63 tuổi, đến khám vì một triệu chứng rất đặc trưng mà bà không nghĩ là bệnh cột sống. Bà kể: đi chợ được một đoạn là hai chân tê mỏi, đau xuống bắp chân, phải dừng lại hoặc ngồi xổm nghỉ mới đi tiếp được. Lạ ở chỗ, khi cúi đẩy xe hàng thì bà đi được xa hơn hẳn. Ngồi nghỉ thì hết, đứng thẳng hoặc đi lâu lại đau. Chính chi tiết đỡ đau khi cúi người ấy là dấu hiệu kinh điển của một bệnh lý mà bài viết này sẽ trình bày: trượt đốt sống do thoái hóa vùng thắt lưng.
Đây là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây đau lưng kèm triệu chứng chân ở người trên 50 tuổi, đặc biệt là phụ nữ. Bài viết được viết với hai mục tiêu: giúp người bệnh hiểu đúng bản chất bệnh để bớt lo lắng thái quá, đồng thời cung cấp một khung kiến thức có cơ sở cho những đồng nghiệp và người quan tâm sâu hơn. Tôi sẽ đi lần lượt từ định nghĩa, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, hình ảnh học đến các phương pháp điều trị theo bằng chứng hiện hành.
Bốn ý cốt lõi: Trượt đốt sống thoái hóa là tình trạng một đốt sống trượt ra trước so với đốt bên dưới do thoái hóa đĩa đệm và diện khớp, khác hoàn toàn với trượt do khe hở eo ở người trẻ. Vị trí hay gặp nhất là L4 trên L5, với tỷ lệ cao hơn ở phụ nữ sau mãn kinh. Triệu chứng đặc trưng là đau cách hồi thần kinh, đau tê chân khi đi hoặc đứng lâu và giảm khi cúi hoặc ngồi. Điều trị ưu tiên bảo tồn; phẫu thuật chỉ đặt ra khi bảo tồn thất bại hoặc có chèn ép thần kinh tiến triển, và bằng chứng mới cho thấy giải ép đơn thuần trong nhiều trường hợp cho kết quả không thua kém giải ép kèm hàn xương.
Trượt đốt sống thoái hóa là gì?
Trượt đốt sống là tình trạng một thân đốt sống dịch chuyển ra trước so với đốt sống ngay bên dưới. Riêng thể do thoái hóa, sự trượt xảy ra khi cung sau vẫn còn nguyên vẹn, tức là không có khe hở ở eo đốt sống. Đây là điểm phân biệt cốt lõi với thể trượt do khuyết eo thường gặp ở người trẻ. Trong trượt thoái hóa, thủ phạm là sự mất vững dần dần của một đơn vị vận động cột sống do các cấu trúc giữ vững bị lão hóa.
Mức độ trượt thường được lượng hóa theo phân độ Meyerding, dựa trên tỷ lệ phần trăm thân đốt trên trượt so với mặt trên thân đốt dưới: độ I dưới 25%, độ II từ 25 đến 50%, độ III từ 50 đến 75%, độ IV từ 75 đến 100%. Điều đáng lưu ý và cũng là điều trấn an người bệnh: trượt do thoái hóa tuyệt đại đa số dừng ở độ I hoặc độ II, hiếm khi tiến tới các độ nặng. Nói cách khác, đây thường không phải là kiểu trượt khiến cột sống sụp đổ như nhiều người tưởng tượng.
Cơ chế bệnh sinh: vì sao đốt sống lại trượt?
Cột sống giữ vững nhờ ba trụ của mỗi đơn vị vận động: phía trước là đĩa đệm, phía sau là hai diện khớp nhỏ. Ba cấu trúc này phối hợp như một kiềng ba chân, cho phép cột sống vừa vận động vừa ổn định. Trượt đốt sống thoái hóa là hậu quả của sự suy yếu tuần tự của kiềng ba chân đó.
Quá trình thường diễn ra như sau. Đầu tiên, đĩa đệm thoái hóa mất nước, xẹp dần và giảm khả năng chịu lực, làm khe khớp lỏng lẻo hơn. Tiếp đó, hai diện khớp phía sau, vốn có nhiệm vụ như chốt chặn ngăn đốt trên trượt ra trước, cũng thoái hóa, bào mòn sụn khớp và tái cấu trúc. Khi cả trụ trước và trụ sau đều suy yếu, đơn vị vận động mất vững, và dưới tác động của trọng lực cùng lực cơ học lặp lại hằng ngày, thân đốt trên từ từ trượt ra trước. Hướng và mức độ trượt phụ thuộc vào sự cân xứng của tổn thương hai diện khớp và cách phân bố trọng lực.
Điều này giải thích vì sao bệnh gắn chặt với tuổi tác và giới. Sau tuổi 50, quá trình thoái hóa tăng tốc. Ở phụ nữ, dữ liệu y văn ghi nhận tốc độ tiến triển nhanh hơn nam giới, và mãn kinh được xem là một yếu tố góp phần thúc đẩy do thay đổi nội tiết ảnh hưởng đến dây chằng và chất lượng xương khớp.
Có thể hình dung đơn giản: đĩa đệm là tấm đệm giảm xóc phía trước, hai diện khớp là hai chốt khóa phía sau. Khi tấm đệm xẹp và hai chốt khóa mòn đi cùng lúc, đốt sống mất điểm tựa và trượt nhẹ ra trước. Đó là trượt đốt sống do thoái hóa.
Dịch tễ: ai dễ mắc?
Các số liệu dịch tễ vẽ nên một bức tranh khá nhất quán. Một khảo sát cắt ngang trên hơn 4.000 người ghi nhận tỷ lệ mắc khoảng 2,7% ở nam và 8,4% ở nữ, cho thấy sự chênh lệch giới rõ rệt. Ở nhóm người cao tuổi, tỷ lệ còn cao hơn nhiều: các nghiên cứu quần thể lớn trên người từ 65 tuổi trở lên ghi nhận tỷ lệ lên tới khoảng 25% ở nữ và 19% ở nam.
Về vị trí, tầng L4 trên L5 là nơi hay bị nhất, với tần suất được ghi nhận cao gấp khoảng 6 đến 9 lần các tầng thắt lưng khác. Lý do liên quan đến đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học riêng của tầng này. Các yếu tố nguy cơ đã được xác định gồm tuổi cao, giới nữ, nghề nghiệp ngồi nhiều, và sự hiện diện của triệu chứng đau lan chân do chèn ép rễ.
Triệu chứng lâm sàng
Điểm mấu chốt trong nhận biết bệnh không phải là mức độ đau, mà là kiểu xuất hiện của triệu chứng. Nhiều người mang trượt đốt sống độ I trên phim mà gần như không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ. Khi có triệu chứng, chúng thường thuộc ba nhóm sau.
- Đau lưng cơ học: đau vùng thắt lưng thấp, tăng khi đứng lâu, đi lại, ưỡn lưng ra sau hoặc thay đổi tư thế, giảm khi nghỉ. Đây là biểu hiện của sự mất vững đơn vị vận động
- Đau cách hồi thần kinh: đây là triệu chứng đặc trưng nhất, biểu hiện đau, tê, mỏi lan xuống mông và hai chân khi đi bộ một quãng hoặc đứng lâu, buộc người bệnh phải dừng lại nghỉ. Đặc điểm kinh điển là triệu chứng giảm khi cúi người ra trước, ngồi xuống hoặc tựa vào xe đẩy, vì các tư thế này làm rộng ống sống và giải phóng chèn ép
- Triệu chứng rễ thần kinh: đau lan theo đường đi của một rễ cụ thể, kèm tê bì hoặc yếu cơ khu trú, do rễ thần kinh bị chèn ép tại lỗ liên hợp hoặc ngách bên
Dấu hiệu đỡ đau khi cúi mà bà Lan mô tả ở đầu bài, y văn quốc tế gọi là dấu hiệu xe đẩy hàng, chính là biểu hiện của đau cách hồi thần kinh do hẹp ống sống đi kèm trượt đốt sống. Đây là chi tiết giúp phân biệt với đau cách hồi do mạch máu, vốn giảm khi dừng đứng nghỉ chứ không cần cúi người.
Hình ảnh học: chẩn đoán và đánh giá
Chẩn đoán trượt đốt sống thoái hóa dựa trên phối hợp lâm sàng và hình ảnh, trong đó mỗi phương tiện có vai trò riêng.
- X-quang thường quy tư thế nghiêng đứng: là phương tiện đầu tay để phát hiện và phân độ trượt theo Meyerding, đồng thời đánh giá thoái hóa đĩa và diện khớp
- X-quang động tư thế cúi và ưỡn tối đa: rất quan trọng để đánh giá mất vững động học, tức là mức độ trượt thay đổi giữa hai tư thế. Đây là thông tin mà phim chụp ở một tư thế nằm có thể bỏ sót, vì trượt đôi khi chỉ bộc lộ khi đứng và vận động
- Cộng hưởng từ: là phương tiện tốt nhất để đánh giá phần mềm, cho thấy mức độ hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh tại ngách bên và lỗ liên hợp, tình trạng đĩa đệm và diện khớp
- Cắt lớp vi tính: hữu ích khi cần đánh giá chi tiết cấu trúc xương, xác nhận sự nguyên vẹn của eo đốt sống để phân biệt với thể khuyết eo, và hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật
Một nguyên tắc quan trọng: hình ảnh phải được đọc trong bối cảnh lâm sàng. Mức độ trượt trên phim không luôn tương xứng với mức độ triệu chứng. Có người trượt độ II mà nhẹ nhàng, có người trượt độ I nhưng hẹp ống sống nặng nên triệu chứng rầm rộ. Quyết định điều trị dựa trên tổng hòa triệu chứng, mức độ ảnh hưởng chức năng và hình ảnh, chứ không chỉ dựa vào con số phần trăm trượt.
Điều trị: bảo tồn trước, phẫu thuật khi có chỉ định
Nguyên tắc chung được các hướng dẫn thống nhất là ưu tiên điều trị bảo tồn cho phần lớn bệnh nhân, đặc biệt khi triệu chứng còn ở mức chấp nhận được và không có dấu hiệu thần kinh tiến triển.
Điều trị bảo tồn không phải là chờ đợi thụ động, mà là một chương trình chủ động gồm nhiều thành phần.
- Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng: trọng tâm là tăng cường nhóm cơ lõi và cơ bụng để bù đắp cho sự mất vững, cải thiện tư thế và cơ chế vận động cột sống
- Điều chỉnh hoạt động: tránh các động tác ưỡn lưng quá mức và mang vác nặng, duy trì vận động phù hợp thay vì nằm bất động
- Thuốc: thuốc chống viêm không steroid dùng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất cần thiết sau khi cân nhắc bệnh dạ dày, tim mạch và thận; các thuốc hỗ trợ khác dùng theo chỉ định
- Giảm cân nếu thừa cân, và kiểm soát các bệnh đồng mắc
- Tiêm ngoài màng cứng corticoid: có thể cân nhắc trong một số trường hợp đau rễ để giảm triệu chứng, giúp người bệnh tập luyện tốt hơn
Phẫu thuật được đặt ra khi điều trị bảo tồn đúng cách thất bại sau một thời gian đủ dài, khi đau cách hồi thần kinh hoặc đau rễ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống, hoặc khi có thiếu sót thần kinh tiến triển. Mục tiêu chính của phẫu thuật là giải ép thần kinh, và câu hỏi lớn của chuyên ngành trong nhiều năm là có cần kèm theo hàn xương cố định hay không.
Về điểm này, bằng chứng gần đây đã làm sáng tỏ đáng kể. Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm Nordsten-DS công bố kết quả theo dõi 5 năm cho thấy giải ép đơn thuần không thua kém giải ép kèm hàn xương cố định ở bệnh nhân trượt đốt sống thoái hóa. Nghiên cứu về hẹp ống sống của Thụy Điển cũng ghi nhận việc thêm hàn xương vào giải ép không cải thiện kết quả lâm sàng sau 5 năm, kể cả ở nhóm có trượt đốt sống kèm theo. Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp năm 2023 trên các thử nghiệm ngẫu nhiên cũng đi theo hướng tương tự.
Ý nghĩa thực hành của các bằng chứng này: không phải cứ trượt đốt sống là phải bắt vít hàn xương. Với nhiều bệnh nhân, giải ép đơn thuần đủ để giải quyết triệu chứng, tránh được một cuộc mổ lớn hơn, ít mất máu hơn và hồi phục nhanh hơn. Tuy nhiên, hàn xương vẫn có vai trò trong những trường hợp mất vững rõ trên phim động, trượt tiến triển, hoặc khi giải ép rộng làm mất thêm vững. Việc lựa chọn phương pháp phải cá thể hóa cho từng người bệnh, dựa trên đánh giá đầy đủ của phẫu thuật viên.
Tiên lượng và lời kết
Trượt đốt sống thoái hóa nghe qua có vẻ đáng sợ vì hình dung đốt sống bị xê dịch, nhưng bản chất phần lớn các trường hợp là một bệnh lý mạn tính, tiến triển chậm, dừng ở độ nhẹ và đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn. Nó không đồng nghĩa với tàn phế, và cũng không phải cứ phát hiện là phải mổ.
Bà Lan sau khi được giải thích rõ đã yên tâm hơn nhiều. Bà bắt đầu chương trình tập cơ lõi, điều chỉnh tư thế đi lại, và triệu chứng cải thiện đến mức đi chợ được thoải mái hơn trước. Điều tôi muốn gửi tới bạn đọc là: hiểu đúng bệnh chính là bước điều trị đầu tiên. Khi bạn hiểu vì sao mình đau và biết rằng phần lớn trường hợp có thể kiểm soát tốt mà không cần phẫu thuật, nỗi lo sẽ giảm đi, và bạn sẽ hợp tác điều trị hiệu quả hơn.