Tiêm Ngoài Màng Cứng Chữa Đau Thần Kinh Tọa: Có Nên Tiêm, Hiệu Quả Bao Lâu, Có Hại Không?

Nhiều người đau thần kinh tọa được giới thiệu "tiêm một mũi vào cột sống cho hết đau" và băn khoăn có nên tiêm, tiêm có hại không, tiêm rồi có khỏi phải mổ không. Bài viết giải thích tiêm ngoài màng cứng là gì; tổng quan Cochrane năm 2020 gộp 25 thử nghiệm với 2470 người bệnh cho thấy thuốc giúp giảm đau chân ít và chủ yếu trong ngắn hạn; thử nghiệm trên tạp chí NEJM cho thấy tiêm không làm giảm tỉ lệ phải mổ sau một năm; khi nào tiêm là lựa chọn hợp lý; tác dụng phụ thường gặp và cảnh báo hiếm gặp nhưng nghiêm trọng của FDA; dấu hiệu phải đi khám ngay; vị trí của tiêm trong bậc thang điều trị và bài tập tại nhà.

"Bác sĩ ơi, đau từ mông xuống tận bắp chân cả tháng nay, uống thuốc không đỡ. Người quen mách đi tiêm một mũi vào cột sống là hết đau ngay. Tôi có nên tiêm không? Tiêm vào cột sống có nguy hiểm không? Tiêm rồi có phải mổ nữa không?". Đây là những câu hỏi tôi nghe gần như hằng ngày ở phòng khám cột sống.

Tiêm ngoài màng cứng (còn gọi là tiêm corticoid ngoài màng cứng, tiêm quanh rễ thần kinh) là một thủ thuật được dùng rất rộng rãi trên thế giới và ở nước ta. Nó không phải "thần dược", cũng không phải thứ đáng sợ. Nó là một công cụ có ích ở đúng người, đúng thời điểm, với kỳ vọng đúng. Bài này giúp bạn hiểu rõ để cùng bác sĩ quyết định, thay vì tiêm vì nghe người khác mách hoặc từ chối vì sợ hãi.

Đau thần kinh tọa là gì, vì sao lại tiêm vào cột sống?

Đau thần kinh tọa là cơn đau lan từ thắt lưng hoặc mông xuống mặt sau hoặc mặt ngoài đùi, cẳng chân, có khi tới bàn chân, thường kèm tê bì, cảm giác như kiến bò hay điện giật. Nguyên nhân hay gặp nhất là thoát vị đĩa đệm thắt lưng: một phần nhân nhầy của đĩa đệm thoát ra ngoài, đè vào rễ thần kinh. Ở người lớn tuổi, hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa cũng là nguyên nhân thường gặp.

Điều quan trọng là cơn đau không chỉ do khối thoát vị đè cơ học, mà phần lớn do PHẢN ỨNG VIÊM quanh rễ thần kinh. Chất nhân nhầy thoát ra kích thích rễ thần kinh sưng nề, viêm, và rất nhạy cảm. Đó là lý do có những người khối thoát vị trên phim cộng hưởng từ (MRI) rất to mà đau ít, trong khi người khác khối thoát vị nhỏ lại đau dữ dội.

Khoang ngoài màng cứng là khoang nằm giữa xương cột sống và lớp màng bọc tủy sống, nơi các rễ thần kinh đi qua. Khi tiêm, bác sĩ đưa một lượng nhỏ thuốc chống viêm nhóm corticoid, thường kèm thuốc tê, vào đúng khoang này, sát chỗ rễ thần kinh đang viêm. Mục tiêu là dập phản ứng viêm tại chỗ, từ đó giảm đau.

• Tiêm qua khe liên bản sống (đường sau, giữa hai đốt sống).
• Tiêm qua lỗ liên hợp (đưa thuốc sát rễ thần kinh ở chỗ rễ chui ra khỏi ống sống), hay còn gọi là tiêm quanh rễ.
• Tiêm qua khe xương cùng (ở vùng xương cụt, mông).
• Ở các cơ sở chuyên khoa, thủ thuật thường được làm dưới hướng dẫn hình ảnh như máy X-quang tăng sáng để kim vào đúng vị trí, giảm nguy cơ tai biến.

Tiêm có hiệu quả thật không? Nghiên cứu nói gì

Tôi muốn bạn có cái nhìn trung thực, nên xin dẫn những nghiên cứu có chất lượng tốt nhất hiện nay.

• Tổng quan Cochrane năm 2020 (Oliveira và cộng sự): gộp 25 thử nghiệm so sánh tiêm corticoid ngoài màng cứng với tiêm giả dược, tổng cộng 2470 người bệnh đau thần kinh tọa. Kết quả: tiêm corticoid có lẽ giúp giảm đau chân và giảm mức độ hạn chế vận động nhiều hơn giả dược trong giai đoạn ngắn hạn, từ hai tuần đến ba tháng. Tuy nhiên, mức chênh lệch nhỏ, thấp hơn ngưỡng mà nhiều người bệnh và bác sĩ coi là thay đổi rõ rệt. Sau ba tháng, lợi ích không còn rõ.
• Một phân tích gộp trước đó trên tạp chí Annals of Internal Medicine năm 2012 (Pinto và cộng sự) cũng đi đến kết luận tương tự: tiêm chỉ giúp giảm đau chân và cải thiện vận động trong ngắn hạn, hiệu quả lâu dài nhỏ hơn và không có ý nghĩa thống kê.
• Thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi của Carette và cộng sự trên tạp chí New England Journal of Medicine năm 1997, gồm 158 người đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm: tiêm corticoid giúp giảm đau chân và cải thiện cảm giác trong vài tuần đầu, nhưng không cải thiện chức năng rõ rệt, và sau 12 tháng tỉ lệ phải mổ ở nhóm tiêm thuốc (25,8%) gần như bằng nhóm tiêm giả dược (24,8%).
• Riêng với hẹp ống sống thắt lưng ở người lớn tuổi, thử nghiệm của Friedly và cộng sự (NEJM 2014) trên 400 người cho thấy tiêm corticoid kèm thuốc tê không tốt hơn rõ rệt so với chỉ tiêm thuốc tê sau 6 tuần.

Nói một cách dễ hiểu: tiêm ngoài màng cứng giống như "cái phao" giúp bạn qua giai đoạn đau nhất, chứ không phải "cây đũa thần" chữa tận gốc. Có người đáp ứng rất tốt, đỡ đau rõ, ngủ được, đi lại được và nhờ thế tập luyện được. Có người đỡ ít hoặc không đỡ. Tính trung bình trên nhiều người, lợi ích là có nhưng khiêm tốn và ngắn hạn.

Khi nào tiêm là lựa chọn hợp lý?

Hướng dẫn của Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chất lượng Chăm sóc Anh (NICE, hướng dẫn NG59) khuyến cáo bác sĩ CÂN NHẮC tiêm ngoài màng cứng thuốc tê kèm corticoid cho người đau thần kinh tọa CẤP và NẶNG. Chữ "cân nhắc" ở đây có ý nghĩa: bằng chứng còn hạn chế, nên quyết định cần cá thể hóa cho từng người. Hướng dẫn này cũng không khuyến cáo tiêm ngoài màng cứng cho người chỉ đau lưng đơn thuần mà không có đau lan xuống chân.

Trong thực hành, tôi thường cân nhắc tiêm khi:

• Đau lan xuống chân rõ ràng, phù hợp với vị trí rễ thần kinh bị chèn trên phim MRI.
• Đau nhiều, ảnh hưởng giấc ngủ, công việc, sinh hoạt, dù đã điều trị nội khoa và vật lý trị liệu đúng cách vài tuần.
• Người bệnh muốn có thêm thời gian để tránh hoặc trì hoãn phẫu thuật, hiểu rõ rằng tiêm chủ yếu giúp giảm đau tạm thời.
• Người bệnh chưa thể mổ ngay vì lý do sức khỏe hoặc hoàn cảnh, cần giảm đau để sinh hoạt.

Ngược lại, tiêm thường KHÔNG phải lựa chọn đầu tiên khi bạn chỉ đau lưng mà không lan xuống chân, khi đau mới vài ngày và còn đang cải thiện dần, hoặc khi đã có dấu hiệu thần kinh nặng cần phẫu thuật sớm.

Tiêm có hại không? Những điều bạn cần biết

Trong các thử nghiệm được tổng hợp trong tổng quan Cochrane, phần lớn các tác dụng phụ được ghi nhận là nhẹ và tạm thời, và tần suất không khác biệt rõ giữa nhóm tiêm thuốc và nhóm tiêm giả dược. Các tác dụng phụ nhẹ có thể gặp:

• Đau tăng tạm thời tại chỗ tiêm hoặc lan xuống chân trong một đến vài ngày.
• Đau đầu, nhất là khi kim vô tình chọc qua màng cứng.
• Mặt đỏ bừng, mất ngủ, hồi hộp vài ngày.
• Rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ.
• Choáng váng, tụt huyết áp, buồn nôn thoáng qua.
• Đường huyết tăng tạm thời vài ngày ở người bị đái tháo đường, cần theo dõi đường máu kỹ hơn sau tiêm.

Bên cạnh đó, có những biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng. Năm 2014, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã yêu cầu bổ sung cảnh báo trên nhãn các thuốc corticoid dạng tiêm, vì tiêm corticoid vào khoang ngoài màng cứng có thể gây ra những biến cố thần kinh hiếm gặp nhưng nghiêm trọng như mất thị lực, đột quỵ, liệt và tử vong. FDA cũng lưu ý rằng corticoid chưa được chính thức phê duyệt cho chỉ định tiêm ngoài màng cứng, dù thủ thuật này được dùng phổ biến. Ngoài ra còn có nguy cơ nhiễm trùng và tụ máu, đặc biệt ở người đang dùng thuốc chống đông.

Tôi kể những điều này không phải để bạn sợ, mà để bạn hiểu vì sao: tiêm cần được chỉ định đúng, làm ở cơ sở chuyên khoa, có hướng dẫn hình ảnh, đúng kỹ thuật vô khuẩn; và vì sao bác sĩ không tiêm nhắc lại liên tục nhiều mũi chỉ vì lần trước đỡ đau.

• Báo cho bác sĩ trước khi tiêm nếu bạn đang dùng thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu (như thuốc dùng sau đặt stent tim, sau đột quỵ). Tuyệt đối không tự ý ngừng các thuốc này, bác sĩ sẽ phối hợp với bác sĩ tim mạch để quyết định.
• Báo nếu bạn bị đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng nhãn áp, loãng xương, đang có nhiễm trùng, đang sốt, hoặc có thai.
• Báo nếu bạn từng dị ứng thuốc tê, thuốc cản quang.
• Cẩn trọng với những nơi tiêm "thuốc giảm đau cột sống" không rõ thuốc gì, không có phương tiện hướng dẫn hình ảnh, không giải thích rõ ràng. Đã có nhiều người bị biến chứng vì tiêm corticoid trôi nổi, tiêm lặp lại nhiều lần.

Điều trị đau thần kinh tọa theo bậc thang

Tiêm ngoài màng cứng chỉ là một nấc trong bậc thang điều trị. Hãy xem nó trong bức tranh toàn cảnh:

• Bậc 1, điều trị bảo tồn (đa số người bệnh dừng ở đây): giữ vận động nhẹ nhàng trong giới hạn chịu đựng thay vì nằm im trên giường; thuốc giảm đau, chống viêm theo đơn bác sĩ; vật lý trị liệu, bài tập có hướng dẫn; điều chỉnh tư thế làm việc, bê vác.
• Bậc 2, can thiệp giảm đau: tiêm ngoài màng cứng hoặc tiêm quanh rễ thần kinh cho người đau nặng, kéo dài, không đáp ứng điều trị bảo tồn. Mục tiêu là giảm đau đủ để tập luyện và sinh hoạt.
• Bậc 3, phẫu thuật: đặt ra khi có dấu hiệu thần kinh nặng (yếu cơ tiến triển, hội chứng chùm đuôi ngựa), hoặc khi đau vẫn dai dẳng, ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống sau một thời gian điều trị bảo tồn đầy đủ. Hiện nay có các kỹ thuật ít xâm lấn như mổ nội soi lấy nhân đệm qua vết rạch nhỏ, giúp người bệnh hồi phục nhanh hơn.

Quyết định tiêm hay mổ là quyết định CHUNG giữa bác sĩ và người bệnh, dựa trên mức độ đau, dấu hiệu thần kinh, hình ảnh MRI, nghề nghiệp, mong muốn và sức khỏe của từng người. Không có công thức nào đúng cho tất cả.

Bài tập và thói quen giúp đỡ đau thần kinh tọa

Dù có tiêm hay không, vận động đúng cách vẫn là nền tảng. Những bài dưới đây phù hợp khi đau ở mức chịu được và bác sĩ đã loại trừ các dấu hiệu nguy hiểm. Tập chậm, thở đều. Nếu đau lan xuống chân TĂNG lên khi tập thì dừng bài đó và hỏi lại bác sĩ hoặc kỹ thuật viên vật lý trị liệu.

• Đi bộ nhẹ nhàng: bắt đầu vài phút mỗi lần, nhiều lần trong ngày, tăng dần. Đi bộ giúp máu lưu thông, giữ cơ lưng và cơ chân không yếu đi.
• Nằm ngửa co gối: nằm ngửa, hai gối co, bàn chân đặt trên giường. Tư thế này thường giúp giảm áp lực lên rễ thần kinh, có thể dùng để nghỉ khi đau.
• Ôm gối vào ngực từng bên: nằm ngửa, từ từ kéo một gối về phía ngực đến mức dễ chịu, giữ 15 đến 20 giây, đổi bên. Làm 5 lần mỗi bên.
• Nghiêng khung chậu: nằm ngửa co gối, siết nhẹ cơ bụng để ép lưng sát mặt giường, giữ 5 giây rồi thả. Làm 10 lần.
• Trượt dây thần kinh nhẹ nhàng (theo hướng dẫn của kỹ thuật viên): ngồi trên ghế, duỗi từ từ cẳng chân bên đau ra trước rồi co lại, nhịp nhàng, không kéo căng mạnh, không gây đau tăng.
• Tăng sức mạnh cơ lõi khi đã đỡ đau: các bài như cây cầu (nằm ngửa nâng mông), bò bốn chân duỗi tay chân đối bên, dưới hướng dẫn của kỹ thuật viên vật lý trị liệu.

• Tránh ngồi lâu liên tục; cứ khoảng 30 đến 45 phút đứng dậy đi lại vài phút.
• Khi bê đồ: ngồi xổm, giữ lưng thẳng, đồ sát người, đứng lên bằng sức chân; không cúi gập lưng kết hợp xoay người.
• Giữ cân nặng hợp lý, không hút thuốc lá, ngủ đủ giấc.
• Đừng nằm bất động trên giường nhiều ngày; nằm lâu làm cơ yếu và hồi phục chậm hơn.

Lời kết

Tiêm ngoài màng cứng là một công cụ hữu ích trong tay bác sĩ cột sống, giúp nhiều người bệnh vượt qua giai đoạn đau dữ dội nhất. Nhưng nó giúp giảm đau, không chữa tận gốc khối thoát vị, hiệu quả chủ yếu ngắn hạn, và cũng có những rủi ro dù hiếm. Vì vậy, hãy tiêm khi có chỉ định rõ ràng, ở cơ sở chuyên khoa, và luôn đi kèm với tập luyện, vận động đúng cách.

Nếu bạn đang đau thần kinh tọa và được tư vấn tiêm, đừng ngại hỏi bác sĩ: tiêm thuốc gì, tiêm vào đâu, có hướng dẫn hình ảnh không, kỳ vọng đỡ được bao lâu, nếu không đỡ thì bước tiếp theo là gì. Một bác sĩ tốt sẽ sẵn lòng giải thích. Bài viết này mang tính giáo dục sức khỏe, không thay thế cho việc thăm khám trực tiếp với bác sĩ chuyên khoa cột sống.