Rách Sụn Chêm Khớp Gối Ở Tuổi Trung Niên — Có Phải Cứ Thấy Trên MRI Là Phải Mổ Nội Soi?

Cầm tờ kết quả cộng hưởng từ ghi "rách sụn chêm", nhiều người ngoài bốn mươi tuổi nghĩ ngay tới chuyện phải mổ nội soi. Bài viết giải thích sự khác nhau giữa rách sụn chêm do chấn thương ở người trẻ và rách do thoái hoá ở tuổi trung niên; vì sao thấy rách trên phim chưa chắc đó là nguyên nhân gây đau — một nghiên cứu trên gần một nghìn người từ 50 đến 90 tuổi cho thấy 61% người có rách sụn chêm không hề đau gối; và các thử nghiệm lâm sàng lớn đăng trên NEJM, BMJ đã chứng minh với rách sụn chêm thoái hoá, mổ nội soi cắt sụn chêm không tốt hơn tập luyện có hướng dẫn, thậm chí không hơn ca mổ giả. Kèm những dấu hiệu cần đi khám ngay như gối kẹt cứng không duỗi được, điều trị theo bậc thang từ bảo tồn tới phẫu thuật, và bảy bài tập tại nhà giúp khoẻ cơ đùi, vững khớp gối.

Gần như tuần nào ở phòng khám tôi cũng gặp một cảnh quen thuộc. Một chị khoảng năm mươi tuổi, hoặc một anh ngoài bốn mươi, bước vào tay cầm tờ kết quả chụp cộng hưởng từ khớp gối, nét mặt lo lắng. Câu đầu tiên thường là: "Bác sĩ ơi, em bị rách sụn chêm rồi, có phải mổ nội soi không ạ?" Có người còn kể đã được khuyên mổ sớm "kẻo để lâu rách thêm", và đang rất phân vân.

Tôi hiểu nỗi lo ấy. Chữ "rách" trên tờ kết quả nghe rất đáng sợ, giống như trong đầu gối có một thứ gì đó đã hỏng và phải được sửa lại ngay. Nhưng trong y học, cùng một chữ "rách sụn chêm" có thể mang hai ý nghĩa rất khác nhau, và cách xử trí cũng khác nhau hoàn toàn. Bài viết này tôi viết để bạn hiểu rõ chuyện đó trước khi quyết định có nên lên bàn mổ hay không.

Sụn chêm là gì và nó làm nhiệm vụ gì?

Trong mỗi khớp gối có hai miếng sụn chêm hình chữ C, một ở phía trong và một ở phía ngoài, nằm đệm giữa đầu dưới xương đùi và mâm xương chày. Bạn có thể hình dung chúng như hai miếng đệm cao su lót giữa hai mặt khớp: giúp phân tán lực khi đi lại, giữ cho khớp vững và góp phần bôi trơn, nuôi dưỡng sụn khớp.

Sụn chêm phía trong chịu lực nhiều hơn, nên cũng là miếng hay bị tổn thương hơn. Phần lớn sụn chêm, nhất là phần mép trong, có rất ít mạch máu nuôi dưỡng. Đó là lý do vì sao khi đã tổn thương, nó khó tự lành như da hay cơ.

Hai kiểu rách rất khác nhau: do chấn thương và do thoái hoá

Đây là điểm quan trọng nhất của cả bài, và cũng là điều người bệnh ít được giải thích nhất.

• Rách do chấn thương: thường gặp ở người trẻ, hay chơi thể thao. Có một cú vặn gối rõ ràng — xoay người khi chân đang trụ, tiếp đất sai tư thế — nghe tiếng "rắc", gối sưng lên trong vài giờ hoặc trong ngày. Vết rách thường gọn, có khi đi kèm tổn thương dây chằng. Nhóm này nhiều khi cần được khám kỹ và cân nhắc phẫu thuật, có trường hợp khâu được sụn chêm để giữ lại.
• Rách do thoái hoá: thường gặp từ khoảng tuổi bốn mươi trở đi. Không có chấn thương nào đáng kể, hoặc chỉ là một động tác rất bình thường như ngồi xổm, đứng dậy. Đau âm ỉ tăng dần, hay đau phía trong gối. Trên phim, sụn chêm trông xơ, mỏng, rách ngang hoặc rách phức tạp. Đây thực chất là một phần của quá trình lão hoá khớp gối, đi cùng với sụn khớp bắt đầu mòn — tức là giai đoạn sớm của thoái hoá khớp gối.

Hiểu nôm na: rách do chấn thương giống một tấm vải mới bị kéo rách; còn rách thoái hoá giống một chiếc áo mặc lâu năm sờn chỉ. Cách xử lý hai trường hợp đó đương nhiên không giống nhau.

Thấy rách trên phim chưa chắc đó là nguyên nhân gây đau

Năm 2008, tạp chí y khoa New England Journal of Medicine công bố một nghiên cứu được trích dẫn rất nhiều. Các nhà nghiên cứu chụp cộng hưởng từ đầu gối cho 991 người từ 50 đến 90 tuổi ở thị trấn Framingham, Hoa Kỳ — những người được chọn ngẫu nhiên từ cộng đồng, không phải vì họ đau gối.

Kết quả: tỷ lệ có rách hoặc hư hại sụn chêm dao động từ khoảng 19% ở phụ nữ 50–59 tuổi tới khoảng 56% ở nam giới 70–90 tuổi. Và điều đáng chú ý nhất: 61% số người có rách sụn chêm không hề bị đau, mỏi hay cứng gối trong tháng trước đó.

Nói cách khác, nếu tôi chụp cộng hưởng từ đầu gối cho mười người ngoài năm mươi tuổi đang đi lại hoàn toàn bình thường ngoài đường, khả năng cao sẽ có vài người "rách sụn chêm" trên tờ kết quả. Cho nên khi bạn đau gối và phim có rách sụn chêm, câu hỏi đúng không phải là "có rách không", mà là "cái rách ấy có thật sự là thủ phạm gây đau không, hay chỉ là dấu vết của tuổi tác đi cùng với một tình trạng thoái hoá chung của khớp".

Các nghiên cứu nói gì về mổ nội soi cắt sụn chêm?

Mổ nội soi cắt bớt phần sụn chêm rách từng là một trong những phẫu thuật chỉnh hình phổ biến nhất trên thế giới. Nghe rất hợp lý: chỗ nào rách thì cắt gọn đi. Nhưng khi các nhà khoa học đem nó ra kiểm chứng bằng những thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng — loại bằng chứng mạnh nhất — kết quả khiến nhiều người bất ngờ.

• Nghiên cứu ở Phần Lan (NEJM, 2013): 146 người từ 35 đến 65 tuổi, có triệu chứng rách sụn chêm trong do thoái hoá và chưa thoái hoá khớp rõ. Một nhóm được mổ nội soi cắt sụn chêm thật, nhóm kia được làm "ca mổ giả" — cũng gây mê, cũng rạch lỗ nội soi, nhưng không cắt gì. Người bệnh không biết mình thuộc nhóm nào. Sau 12 tháng, cả hai nhóm đều đỡ đau rõ rệt, và không có khác biệt đáng kể nào giữa mổ thật với mổ giả.
• Nghiên cứu METEOR ở Hoa Kỳ (NEJM, 2013): 351 người từ 45 tuổi trở lên, có rách sụn chêm kèm thoái hoá khớp gối mức nhẹ đến vừa. So sánh mổ nội soi cộng tập vật lý trị liệu với chỉ tập vật lý trị liệu. Sau 6 tháng, mức cải thiện chức năng giữa hai nhóm không khác nhau có ý nghĩa. Cũng cần nói công bằng: khoảng 30% người ở nhóm tập đã chuyển sang mổ trong 6 tháng đầu.
• Nghiên cứu ở Na Uy (BMJ, 2016): 140 người, tuổi trung bình khoảng 49, rách sụn chêm trong do thoái hoá. Một nhóm tập luyện có giám sát trong 12 tuần, một nhóm mổ nội soi. Theo dõi 2 năm: không có khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về chức năng gối. Nhóm tập còn khoẻ cơ đùi hơn rõ rệt ở thời điểm 3 tháng. Khoảng 19% người nhóm tập về sau chuyển sang mổ, nhưng không thu thêm được lợi ích.

Dựa trên tổng hợp các bằng chứng này, năm 2017 một hội đồng chuyên gia quốc tế xuất bản trên tạp chí BMJ đã đưa ra khuyến cáo mạnh: không nên mổ nội soi cho gần như tất cả người bệnh có bệnh lý thoái hoá khớp gối, kể cả khi có rách sụn chêm, và kể cả khi có cảm giác vướng, lục cục trong gối. Ngoại lệ duy nhất được nêu là gối bị kẹt thật sự, không duỗi thẳng được. Khuyến cáo này cũng nói rõ nó không áp dụng cho người trẻ bị chấn thương thể thao hay người bị chấn thương mạnh.

Tôi muốn bạn hiểu đúng thông điệp ở đây. Không phải mổ nội soi là xấu, cũng không phải bác sĩ nào khuyên mổ là sai. Mổ nội soi vẫn là một kỹ thuật rất có giá trị khi đúng chỉ định. Thông điệp là: với rách sụn chêm do thoái hoá ở tuổi trung niên, bước đầu tiên nên là điều trị bảo tồn và tập luyện bài bản, chứ không phải lên bàn mổ ngay.

Triệu chứng thường gặp của rách sụn chêm thoái hoá

• Đau âm ỉ ở khe khớp, hay gặp nhất ở mặt trong gối.
• Đau tăng khi ngồi xổm, xoay người khi chân đang trụ, lên xuống cầu thang.
• Cảm giác lục cục, vướng vướng trong gối — thường thoáng qua.
• Gối hơi sưng nề sau khi đi lại nhiều, đỡ khi nghỉ.
• Cứng gối buổi sáng hoặc sau khi ngồi lâu, cử động một lúc thì đỡ.

Nhiều triệu chứng trong số này giống hệt thoái hoá khớp gối giai đoạn sớm. Điều đó không ngẫu nhiên: như tôi đã nói, rách sụn chêm thoái hoá và thoái hoá khớp gối thường là hai mặt của cùng một quá trình.

Bác sĩ sẽ làm gì khi bạn đến khám?

Một buổi khám gối tử tế bắt đầu từ việc hỏi kỹ: đau từ bao giờ, có chấn thương không, đau ở đâu, đau khi làm gì, gối có bị kẹt thật sự hay chỉ thấy lục cục. Sau đó bác sĩ khám gối: xem sưng, tầm vận động, ấn điểm đau ở khe khớp, làm một số nghiệm pháp kiểm tra sụn chêm và dây chằng.

Phim X-quang khớp gối tư thế đứng thường hữu ích để đánh giá mức độ thoái hoá — rẻ, nhanh, và cho biết nhiều điều. Cộng hưởng từ có chỗ của nó, nhất là khi nghi chấn thương, nghi khoá khớp hoặc khi điều trị bảo tồn đúng cách mà không đỡ. Nhưng như bạn đã thấy ở trên, kết quả cộng hưởng từ cần được đọc cùng với triệu chứng, chứ không đọc riêng.

Điều trị theo bậc thang: từ bảo tồn tới phẫu thuật

Bậc 1 — Điều trị bảo tồn, là nền tảng cho gần như mọi người bệnh rách sụn chêm thoái hoá:

• Hiểu đúng bệnh của mình: rách sụn chêm thoái hoá không phải là "hỏng gối", không phải cứ để là sẽ tàn phế. Phần lớn người bệnh đỡ dần với điều trị đúng.
• Điều chỉnh hoạt động trong giai đoạn đau: tạm tránh ngồi xổm, quỳ gối, xoay vặn gối, leo nhiều bậc thang. Nhưng không nằm im — gối cần vận động để khoẻ.
• Giảm cân nếu thừa cân: mỗi bước đi, khớp gối gánh một lực lớn hơn trọng lượng cơ thể nhiều lần, nên bớt vài cân cũng giúp gối nhẹ đi đáng kể.
• Chườm lạnh khi gối sưng đau sau vận động, khoảng mười lăm phút mỗi lần, có khăn lót.
• Thuốc giảm đau, chống viêm: chỉ dùng theo đơn và hướng dẫn của bác sĩ, nhất là người có bệnh dạ dày, thận, tim mạch, huyết áp. Đừng tự mua thuốc khớp không rõ nguồn gốc.
• Và quan trọng nhất: chương trình tập luyện có hướng dẫn trong khoảng 8–12 tuần, tập trung vào cơ đùi, cơ hông và thăng bằng. Đây chính là phương pháp đã được chứng minh hiệu quả tương đương mổ nội soi trong nghiên cứu ở Na Uy kể trên.

Bậc 2 — Can thiệp hỗ trợ: trong một số trường hợp đau nhiều làm người bệnh không tập được, bác sĩ có thể cân nhắc tiêm thuốc vào khớp để giúp qua giai đoạn đau cấp, tạo điều kiện cho việc tập luyện. Mũi tiêm chỉ là cây cầu tạm thời, không thay được bài tập, và cần do bác sĩ chuyên khoa chỉ định, thực hiện trong điều kiện vô khuẩn.

Bậc 3 — Phẫu thuật, khi có chỉ định rõ ràng:

• Gối bị kẹt thật sự, không duỗi thẳng được do mảnh sụn chêm rách lật vào khe khớp — đây là tình huống mổ nội soi có giá trị.
• Rách sụn chêm do chấn thương ở người trẻ, nhất là khi có thể khâu lại để giữ sụn chêm, hoặc đi kèm tổn thương dây chằng.
• Thoái hoá khớp gối nặng, đã điều trị bảo tồn đầy đủ mà vẫn đau nhiều, ảnh hưởng nặng tới sinh hoạt: khi đó câu chuyện chuyển sang các phương pháp phẫu thuật khớp gối khác, được bác sĩ bàn kỹ với từng người.

Bài tập tại nhà cho người rách sụn chêm thoái hoá

Các bài dưới đây nhẹ nhàng, phù hợp để bắt đầu. Nguyên tắc chung: tập đều mỗi ngày, đau tăng nhẹ trong lúc tập và hết trong vòng vài giờ là chấp nhận được; đau tăng nhiều, sưng gối sau tập hay đau kéo sang hôm sau thì giảm mức tập và hỏi ý kiến bác sĩ hoặc kỹ thuật viên phục hồi chức năng.

• Siết cơ đùi: ngồi duỗi thẳng chân, kê một chiếc khăn cuộn dưới gối. Ép mặt sau gối xuống khăn, siết căng cơ đùi trước, giữ 5 giây rồi thả. Làm 10 lần, 2–3 lượt mỗi ngày.
• Nâng chân thẳng: nằm ngửa, một chân co, chân kia duỗi thẳng và siết cơ đùi, nâng lên cao ngang đầu gối chân co, giữ 3 giây rồi hạ chậm. 10 lần mỗi bên.
• Duỗi gối khi ngồi ghế: ngồi thẳng lưng trên ghế, từ từ duỗi thẳng một gối, giữ 5 giây, hạ chậm. 10 lần mỗi bên. Khi đã quen có thể buộc thêm túi cát nhẹ ở cổ chân.
• Đứng lên ngồi xuống ghế: dùng ghế chắc chắn, có thể chống tay lúc đầu. Đứng lên ngồi xuống chậm rãi, gối hướng thẳng về phía mũi chân. 8–10 lần.
• Nâng hông (cầu): nằm ngửa co hai gối, bàn chân đặt trên sàn, siết mông nâng hông lên thành một đường thẳng từ vai tới gối, giữ 3 giây rồi hạ. 10 lần.
• Đứng một chân giữ thăng bằng: đứng cạnh mép bàn bếp, tay vịn nhẹ, co một chân lên, giữ 10–20 giây. Đổi bên. Giúp gối vững hơn, đỡ cảm giác lỏng gối.
• Đạp xe tại chỗ hoặc đi bộ trên mặt phẳng: hoạt động sức bền nhẹ nhàng, tăng dần thời gian theo khả năng.

Nên tạm tránh trong giai đoạn đang đau: ngồi xổm sâu, quỳ gối lâu, chạy nhảy trên nền cứng, các động tác xoay vặn gối khi chân đang trụ.

Phòng ngừa: giữ cho đôi gối bền lâu

• Giữ cân nặng hợp lý — đây là món quà lớn nhất bạn có thể tặng cho khớp gối của mình.
• Duy trì cơ đùi khoẻ bằng tập luyện đều đặn, kể cả khi gối chưa đau.
• Hạn chế ngồi xổm, quỳ lâu trong sinh hoạt hằng ngày; dùng ghế thấp khi giặt giũ, nấu nướng.
• Khởi động kỹ trước khi chơi thể thao, nhất là các môn có xoay chuyển hướng nhanh.
• Đi giày có đế êm, vừa chân.
• Khi gối đau kéo dài, hãy đi khám chuyên khoa sớm thay vì tự chữa hoặc nghe theo lời mách.

Lời kết

Rách sụn chêm ở tuổi trung niên phần lớn là dấu vết của thời gian trên đôi gối đã đi cùng ta nhiều năm. Nó không đồng nghĩa với việc gối đã hỏng, và càng không đồng nghĩa với việc bắt buộc phải mổ. Với đa số người bệnh, một chương trình tập luyện bài bản, kiên trì vài tháng, cùng với giảm cân và điều chỉnh sinh hoạt, mang lại kết quả tốt không kém phẫu thuật — mà không phải chịu rủi ro của một ca mổ.

Nhưng xin bạn cũng đừng tự chẩn đoán. Gối bị kẹt cứng, gối sưng to sau chấn thương, gối lỏng lẻo hay sưng nóng kèm sốt là những tình huống cần bác sĩ khám ngay. Và nếu bạn đang cầm trên tay một lời khuyên mổ mà còn băn khoăn, việc hỏi thêm ý kiến một bác sĩ chuyên khoa khác là hoàn toàn chính đáng. Hãy mang theo phim chụp và kết quả cũ, kể rõ triệu chứng, để được tư vấn phương án phù hợp nhất với chính đôi gối của mình.