Dị cảm về đêm là triệu chứng chỉ điểm của hội chứng ống cổ tay, hiện diện ở khoảng 85 đến 88% người bệnh mắc hội chứng này. Bài viết phân tích theo hướng khoa học cơ chế bệnh sinh vì sao triệu chứng nặng lên về đêm, cách định khu tổn thương theo vùng ngón tê, các nguyên nhân từ hội chứng ống cổ tay, hội chứng ống trụ đến nguyên nhân toàn thân, cùng phác đồ chẩn đoán, phòng ngừa và điều trị. Phần cuối trình bày chương trình bài tập trượt thần kinh và trượt gân có cơ sở bằng chứng: nghiên cứu Rozmaryn 1998 cho thấy tập luyện giúp giảm tỷ lệ phải phẫu thuật từ 71,2% xuống 43,0%.
Tê bì tay khi ngủ, thuật ngữ y học gọi là dị cảm về đêm, là tình trạng người bệnh xuất hiện cảm giác tê rần, kiến bò hoặc như bị châm chích ở bàn tay và các ngón tay trong lúc ngủ hoặc ngay khi thức giấc. Đây là một trong những than phiền về thần kinh cơ xương khớp thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Đặc điểm chung là triệu chứng có xu hướng nặng lên về đêm, khiến người bệnh thức giấc, và thường giảm đi khi vẩy tay hoặc thay đổi tư thế, một dấu hiệu kinh điển được gọi là dấu hiệu vẩy tay.
Phần lớn các trường hợp tê tay về đêm là lành tính và liên quan đến tư thế khi ngủ. Tuy nhiên, dị cảm về đêm cũng chính là triệu chứng chỉ điểm quan trọng của một số bệnh lý chèn ép thần kinh ngoại vi, đứng đầu là hội chứng ống cổ tay. Bài viết này trình bày một cách có hệ thống cơ chế bệnh sinh, các nguyên nhân theo mức độ thường gặp, hướng chẩn đoán, biện pháp phòng ngừa, nguyên tắc điều trị và một chương trình bài tập phục hồi có cơ sở bằng chứng.
Bốn luận điểm cốt lõi. Thứ nhất, triệu chứng nặng lên về đêm là do cơ chế tư thế cổ tay và khuỷu tay trong khi ngủ, cộng với hiện tượng tái phân bố dịch khi nằm làm tăng áp lực trong các đường hầm thần kinh. Thứ hai, vị trí phân bố cảm giác bị tê cho phép định khu tương đối chính xác dây thần kinh bị tổn thương. Thứ ba, dị cảm về đêm là triệu chứng chỉ điểm của hội chứng ống cổ tay, xuất hiện ở khoảng 85 đến 88% người bệnh mắc hội chứng này. Thứ tư, điều trị bảo tồn bằng nẹp và bài tập trượt thần kinh có cơ sở bằng chứng rõ ràng và nên là lựa chọn đầu tay ở giai đoạn nhẹ đến trung bình.
Cơ chế bệnh sinh: vì sao triệu chứng nặng lên về đêm?
Việc dị cảm bàn tay xuất hiện hoặc nặng lên về đêm không phải ngẫu nhiên mà có cơ sở sinh lý bệnh rõ ràng. Có bốn cơ chế chính, thường phối hợp với nhau, giải thích hiện tượng này.
- Tư thế gấp hoặc duỗi cổ tay kéo dài khi ngủ: nhiều người có thói quen ngủ với cổ tay gập vào trong. Ở tư thế gấp hoặc duỗi tối đa, áp lực trong ống cổ tay tăng lên nhiều lần so với tư thế trung tính, trực tiếp chèn ép dây thần kinh giữa
- Tư thế gấp khuỷu tay kéo dài: khi khuỷu gấp trên khoảng 90 độ trong thời gian dài, dây thần kinh trụ đi phía sau lồi cầu trong bị kéo căng và chèn ép, đồng thời giảm tưới máu nuôi thần kinh. Đây là cơ chế của hội chứng ống trụ, giải thích vì sao người bệnh hay thức giấc với cảm giác tê ngón út và ngón áp út
- Hiện tượng tái phân bố dịch khi nằm: ở tư thế nằm, dịch trong cơ thể phân bố lại, làm tăng nhẹ áp lực mô kẽ ở chi trên và trong các đường hầm giải phẫu, góp phần chèn ép thần kinh. Cơ chế này đặc biệt rõ ở người có tình trạng giữ nước như phụ nữ mang thai
- Mất các yếu tố phân tán ban ngày: ban ngày, các cử động tay liên tục giúp bơm máu và dịch, tránh ứ đọng. Khi ngủ, tay bất động kéo dài ở một tư thế cố định khiến tình trạng thiếu máu cục bộ thần kinh dễ xuất hiện và triệu chứng bộc lộ rõ hơn
Phân bố cảm giác và định khu tổn thương
Vị trí vùng da bị tê là dữ kiện định khu có giá trị cao, vì mỗi dây thần kinh chi phối cảm giác cho một vùng riêng biệt của bàn tay. Khai thác chính xác vùng tê giúp định hướng nguyên nhân ngay từ bước hỏi bệnh.
- Tê vùng ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngoài ngón áp út: tương ứng vùng chi phối của dây thần kinh giữa, gợi ý hội chứng ống cổ tay. Đây là kiểu phân bố hay gặp nhất trong tê tay về đêm
- Tê vùng ngón út và nửa trong ngón áp út, kèm mặt mu trong bàn tay: tương ứng dây thần kinh trụ, gợi ý hội chứng ống trụ ở khuỷu hoặc chèn ép ở ống Guyon tại cổ tay
- Tê mặt mu bàn tay và gốc ngón cái kèm yếu duỗi cổ tay: gợi ý tổn thương dây thần kinh quay do tư thế đè ép, kinh điển là hội chứng liệt tối thứ bảy khi ngủ tì cánh tay lên vật cứng
- Tê lan theo dải từ cổ, vai xuống cánh tay và bàn tay: gợi ý bệnh lý rễ thần kinh cổ do thoái hóa hoặc thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
- Tê đối xứng cả hai bàn tay theo kiểu đi găng, kèm tê cả bàn chân theo kiểu đi tất: gợi ý bệnh đa dây thần kinh ngoại vi do nguyên nhân toàn thân
Các nguyên nhân thường gặp
Dưới đây là các nguyên nhân đứng sau triệu chứng tê tay về đêm, sắp xếp theo mức độ thường gặp. Cần lưu ý rằng một người bệnh có thể đồng thời có nhiều cơ chế phối hợp.
- Hội chứng ống cổ tay: là bệnh lý chèn ép dây thần kinh thường gặp nhất, với tỷ lệ khoảng 2,7 đến 5,8% dân số trưởng thành theo nghiên cứu của Atroshi và cộng sự công bố trên tạp chí JAMA năm 1999, gặp ở nữ nhiều hơn nam. Dị cảm về đêm là triệu chứng chỉ điểm, hiện diện ở khoảng 85 đến 88% người bệnh. Cơ chế do dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay, nặng lên bởi tư thế gập cổ tay khi ngủ
- Hội chứng ống trụ tại khuỷu: là bệnh chèn ép thần kinh thường gặp thứ hai sau hội chứng ống cổ tay. Thói quen ngủ gấp khuỷu tay làm dây thần kinh trụ bị kéo căng và thiếu máu, khiến người bệnh thức giấc với cảm giác tê ngón út và ngón áp út
- Chèn ép thần kinh do tư thế đè ép trực tiếp: ngủ gối đầu lên cánh tay hoặc để người khác tì đè lên tay trong thời gian dài có thể gây liệt và tê thoáng qua, thường phục hồi sau vài giờ đến vài ngày
- Bệnh lý rễ thần kinh cổ: thoái hóa hoặc thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chèn ép rễ thần kinh, biểu hiện tê lan từ cổ vai xuống tay, dễ xuất hiện khi nằm sai tư thế cổ
- Hội chứng lối thoát ngực: bó mạch thần kinh bị chèn ép ở vùng cổ và vai, đặc biệt khi ngủ với tay đưa lên quá đầu
- Nguyên nhân toàn thân: đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh đa dây thần kinh ngoại vi với triệu chứng thường nặng về đêm và đối xứng; ngoài ra còn có suy giáp, thiếu vitamin B12, lạm dụng rượu. Phụ nữ mang thai cũng thường bị hội chứng ống cổ tay hai bên về đêm do giữ nước, và đa số hồi phục sau sinh
Nguyên tắc tự phân biệt: nếu tê chỉ xuất hiện về đêm, hết nhanh khi vẩy tay hoặc thay đổi tư thế, không kèm yếu tay hay teo cơ, thì nhiều khả năng là chèn ép tư thế lành tính hoặc hội chứng ống cổ tay giai đoạn sớm. Ngược lại, nếu tê tồn tại dai dẳng cả ban ngày, tiến triển tăng dần, kèm yếu lực cầm nắm, teo cơ mô cái hoặc mô út, hoặc lan theo dải từ cổ, thì đó là dấu hiệu tổn thương thần kinh đã tiến triển và cần được thăm khám chuyên khoa.
Chẩn đoán
Chẩn đoán tê tay về đêm dựa trên sự kết hợp giữa hỏi bệnh, khám lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng có mục tiêu, nhằm xác định dây thần kinh tổn thương, vị trí và mức độ.
- Khám lâm sàng và các nghiệm pháp kích thích: nghiệm pháp Tinel gõ lên đường đi của thần kinh, nghiệm pháp Phalen gập cổ tay, nghiệm pháp ép cổ tay Durkan, và đánh giá dấu hiệu vẩy tay. Đồng thời đánh giá sức cơ và tìm dấu hiệu teo cơ
- Đo dẫn truyền thần kinh và điện cơ: đây là tiêu chuẩn tham chiếu để khẳng định chẩn đoán chèn ép thần kinh, phân biệt hội chứng ống cổ tay với hội chứng ống trụ hay bệnh lý rễ cổ, và phân độ nặng làm cơ sở cho quyết định điều trị
- Siêu âm thần kinh: giúp đánh giá diện cắt ngang dây thần kinh giữa và phát hiện các bất thường cấu trúc; cộng hưởng từ cột sống cổ được chỉ định khi nghi bệnh lý rễ
- Xét nghiệm tìm nguyên nhân toàn thân: đường huyết và HbA1c, chức năng tuyến giáp, vitamin B12, đặc biệt khi triệu chứng đối xứng hai bên hoặc kèm tê chân
Phòng ngừa
Các biện pháp phòng ngừa tập trung vào việc duy trì tư thế trung tính cho cổ tay và khuỷu tay trong khi ngủ, giảm áp lực lên các đường hầm thần kinh và kiểm soát các yếu tố nguy cơ toàn thân.
- Đeo nẹp cổ tay ở tư thế trung tính khi ngủ: giữ cổ tay thẳng trục giúp giảm áp lực trong ống cổ tay, là biện pháp có bằng chứng tốt trong hội chứng ống cổ tay mức nhẹ đến trung bình
- Tránh ngủ với khuỷu tay gấp gọn: có thể quấn một chiếc khăn quanh khuỷu hoặc dùng nẹp mềm để hạn chế gấp khuỷu quá mức, giúp giảm căng dây thần kinh trụ về đêm
- Tránh ngủ đè lên cánh tay hoặc gối đầu lên tay: điều chỉnh tư thế và gối để không tì đè kéo dài lên các dây thần kinh
- Tối ưu công thái học ban ngày: hạn chế các động tác gập duỗi cổ tay lặp lại và rung động kéo dài, bố trí bàn phím và dụng cụ ở tư thế trung tính
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ toàn thân: duy trì đường huyết ổn định nếu có đái tháo đường, điều trị suy giáp, duy trì cân nặng hợp lý và hạn chế rượu
Điều trị
Nguyên tắc điều trị là tiếp cận theo bậc thang, khởi đầu bằng các biện pháp bảo tồn ít xâm lấn và chỉ nâng lên can thiệp sâu hơn khi bậc thấp đã được thực hiện đúng mà không đủ hiệu quả, hoặc khi bệnh đã ở giai đoạn nặng.
- Điều trị bảo tồn nền tảng: nẹp cổ tay ban đêm cho hội chứng ống cổ tay và nẹp giữ khuỷu tư thế duỗi cho hội chứng ống trụ; điều chỉnh tư thế và thói quen sinh hoạt
- Vật lý trị liệu và bài tập trượt thần kinh, trượt gân: có vai trò hỗ trợ, trình bày chi tiết ở phần dưới
- Điều trị nội khoa: dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ để kiểm soát triệu chứng và điều trị bệnh nền kèm theo
- Tiêm corticosteroid tại chỗ: có thể cải thiện triệu chứng trong hội chứng ống cổ tay ở mức độ ngắn và trung hạn, được cân nhắc khi điều trị bảo tồn khác chưa đủ
- Phẫu thuật giải ép thần kinh: đặt ra khi đã khẳng định chẩn đoán bằng đo dẫn truyền, triệu chứng nặng, có teo cơ hoặc không đáp ứng điều trị bảo tồn đúng cách. Với hội chứng ống cổ tay là phẫu thuật giải phóng dây chằng ngang cổ tay; với bệnh lý rễ cổ, hướng điều trị theo phác đồ riêng của bệnh lý cột sống
Hướng dẫn tập luyện phục hồi
Bài tập trượt thần kinh và trượt gân nhằm khôi phục khả năng trượt sinh lý của dây thần kinh và gân trong các đường hầm giải phẫu, giảm phù nề và cải thiện tưới máu. Nghiên cứu của Rozmaryn và cộng sự năm 1998 trên 197 người bệnh với 240 bàn tay ghi nhận: ở nhóm không tập, tỷ lệ phải phẫu thuật là 71,2%, trong khi ở nhóm có tập bài tập trượt thần kinh và trượt gân kèm theo, tỷ lệ này chỉ còn 43,0%. Các tổng quan hệ thống về sau xác nhận bài tập trượt thần kinh khi kết hợp với điều trị quy ước có tác dụng hỗ trợ cải thiện triệu chứng và chức năng, dù được xem là biện pháp bổ trợ chứ không thay thế điều trị nền tảng.
Năm tư thế bài tập trượt gân bàn tay (tendon gliding)
Từ trái sang phải: (1) duỗi thẳng, (2) gập móc, (3) nắm tay, (4) gập kiểu bàn, (5) nắm tay thẳng. Giữ mỗi tư thế 3 đến 5 giây, lặp lại 5 đến 10 lần.
- Bài tập trượt gân gấp: lần lượt chuyển bàn tay qua các tư thế duỗi thẳng các ngón, gập móc các ngón, nắm tay hoàn toàn, gập vuông góc kiểu bàn, và nắm tay thẳng; giữ mỗi tư thế khoảng 3 đến 5 giây, thực hiện 5 đến 10 lần mỗi lượt
- Bài tập trượt thần kinh giữa: bắt đầu với bàn tay nắm nhẹ, sau đó duỗi thẳng các ngón, tiếp tục ngửa cổ tay và duỗi ngón cái, rồi nhẹ nhàng dùng tay kia kéo ngón cái ra một chút; giữ mỗi vị trí vài giây, tránh kéo căng đến mức gây tê hoặc đau
- Bài tập trượt thần kinh trụ: đưa tay ra tư thế mô phỏng ống nhòm áp trước mắt bằng cách gấp khuỷu và cổ tay có kiểm soát, sau đó duỗi ra từ từ; động tác nhẹ nhàng, biên độ tăng dần theo khả năng chịu đựng
- Kéo giãn cơ gấp và cơ duỗi cổ tay: duỗi thẳng khuỷu, dùng tay kia nhẹ nhàng kéo bàn tay về phía duỗi rồi về phía gập, giữ mỗi tư thế 15 đến 30 giây để kéo giãn nhóm cơ vùng cẳng tay
- Bài tập tư thế cổ và vai: đối với người có nguyên nhân từ cột sống cổ, các bài tập kéo cằm về sau và điều chỉnh tư thế đầu vai giúp giảm áp lực lên rễ thần kinh
Bài tập trượt thần kinh giữa (median nerve gliding)
Lần lượt: (1) nắm tay, cổ tay thẳng; (2) xòe thẳng các ngón và ngón cái; (3) gập cổ tay ra sau, lòng bàn tay hướng ra trước; (4) ngửa cẳng tay, lòng bàn tay hướng lên, dạng ngón cái ra ngoài. Chuyển chậm qua từng tư thế, giữ vài giây, tránh kéo đến mức gây tê hoặc đau.
Bài tập trượt thần kinh trụ — tư thế ống nhòm
Gấp khuỷu và cổ tay, chụm ngón cái với ngón trỏ thành vòng tròn áp trước mắt như nhìn qua ống nhòm, các ngón còn lại duỗi nhẹ. Vào tư thế từ từ, giữ vài giây rồi thả, tránh kéo đến mức gây tê hoặc đau.
Kéo giãn cơ duỗi và cơ gấp cổ tay
Tư thế 1: duỗi thẳng khuỷu, gập cổ tay xuống cho các ngón hướng xuống sàn, có thể dùng tay kia ấn nhẹ mu bàn tay để tăng độ giãn. Tư thế 2: ngửa lòng bàn tay, dùng tay kia kéo nhẹ các ngón về phía người. Giữ mỗi tư thế 15 đến 30 giây, lặp lại 3 đến 5 lần.
Điều chỉnh tư thế cổ: bài tập thu cằm (chin tuck)
Tư thế 1 (sai): đầu chồm ra trước, tai nằm trước trục vai. Tư thế 2 (đúng): thu cằm nhẹ, kéo đầu ra sau để tai thẳng trục với vai, cổ vươn thẳng. Giữ 5 giây rồi thả, lặp lại khoảng 10 lần mỗi lượt.
Kết luận
Tê bì tay khi ngủ là một triệu chứng phổ biến, phần lớn lành tính và liên quan đến tư thế, nhưng đồng thời là triệu chứng chỉ điểm quan trọng của các bệnh lý chèn ép thần kinh ngoại vi, đứng đầu là hội chứng ống cổ tay. Chìa khóa của một tiếp cận đúng nằm ở việc khai thác chính xác vùng da bị tê, diễn biến theo thời gian và các dấu hiệu đi kèm, từ đó định khu tổn thương và xác định nhu cầu thăm dò điện sinh lý.
Về mặt xử trí, đa số trường hợp đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn gồm nẹp giữ tư thế trung tính, điều chỉnh tư thế ngủ và chương trình bài tập trượt thần kinh có cơ sở bằng chứng, đặc biệt khi được áp dụng sớm trước khi xuất hiện teo cơ. Việc nhận diện đúng các dấu hiệu báo động và đi khám chuyên khoa kịp thời là yếu tố quyết định để bảo tồn chức năng thần kinh lâu dài.