Đi Được Một Đoạn Phải Ngồi Nghỉ Mới Đi Tiếp Được — Hẹp Ống Sống Thắt Lưng: Cơ Chế, Chẩn Đoán, Điều Trị Và Bài Tập

Đi chợ được vài chục mét là hai chân tê mỏi, phải ngồi bệt xuống nghỉ mới đi tiếp được — nhưng đạp xe hay đẩy xe hàng thì lại đi được rất xa. Đó không phải là "già rồi yếu chân", mà là dấu hiệu rất đặc trưng của hẹp ống sống thắt lưng. Bài viết giải thích dễ hiểu cơ chế vì sao tư thế đứng thẳng làm hẹp thêm ống sống còn tư thế cúi lại làm dễ chịu, cách phân biệt với đau cách hồi do tắc mạch chân, và toàn bộ bậc thang điều trị dựa trên bằng chứng. Điểm quan trọng: theo các nghiên cứu theo dõi dài hạn, bệnh thường không xấu đi nhanh; tập luyện và phục hồi chức năng đa phương thức là lựa chọn đầu tay có bằng chứng tốt nhất, còn phẫu thuật dành cho những trường hợp có chỉ định rõ ràng.

Có một tình huống tôi gặp gần như mỗi buổi khám: một bác lớn tuổi kể rằng đi chợ được vài chục đến vài trăm mét là hai chân bắt đầu tê mỏi, nặng như đeo chì, phải ngồi bệt xuống nghỉ vài phút mới đi tiếp được. Nhưng lạ là khi đạp xe, khi đẩy xe hàng trong siêu thị, hoặc khi lên dốc thì lại đi được xa hơn hẳn. Nhiều người nghĩ đó là do già yếu, thiếu canxi hoặc thiếu máu não. Thực tế đây là bệnh cảnh rất đặc trưng của cột sống, tên là hẹp ống sống thắt lưng, và tin tốt là phần lớn trường hợp kiểm soát được mà không cần phẫu thuật.

Hẹp ống sống thắt lưng là gì?

Bên trong cột sống có một đường hầm chạy dọc gọi là ống sống, chứa tủy sống ở phía trên và chùm rễ thần kinh ở đoạn thắt lưng, gọi là chùm đuôi ngựa. Các rễ này đi ra hai bên chi phối cảm giác và vận động cho hai chân. Hẹp ống sống thắt lưng là tình trạng đường hầm ấy bị thu hẹp, làm chùm rễ bên trong bị chèn ép. Đại đa số là do thoái hóa theo tuổi, với ba thay đổi cùng bóp nhỏ ống sống: đĩa đệm mất nước, xẹp xuống và phình ra sau; khớp mấu phía sau thoái hóa, phì đại và mọc gai xương; dây chằng vàng ở mặt trong ống sống dày lên rồi gấp nếp vào lòng ống.

• Thoái hóa cột sống theo tuổi: nguyên nhân thường gặp nhất, hay biểu hiện rõ sau tuổi 50 đến 60
• Trượt đốt sống do thoái hóa: đốt trên trượt ra trước so với đốt dưới, làm ống sống bị bẻ gập và hẹp thêm
• Hẹp ống sống bẩm sinh: ống sống vốn hẹp hơn bình thường nên phát bệnh sớm hơn
• Ít gặp hơn: sau chấn thương, sau phẫu thuật cột sống, hoặc xẹp đốt sống do loãng xương

Vì sao đi một đoạn lại phải ngồi nghỉ?

Đây là chìa khóa để hiểu toàn bộ bệnh. Ống sống không phải cái ống cứng có kích thước cố định mà thay đổi theo tư thế. Khi đứng thẳng và nhất là khi ưỡn lưng ra sau, các đốt sống chồng khít lại, dây chằng vàng chùng và gấp nếp dày thêm, đĩa đệm phình ra sau nhiều hơn, khiến ống sống nhỏ lại và rễ thần kinh bị ép chặt. Ngược lại, khi cúi ra trước hoặc ngồi xuống, các đốt sống hơi tách ra, dây chằng vàng căng và mỏng lại, ống sống rộng ra. Thêm nữa, khi đi bộ các rễ thần kinh cần nhiều máu và oxy hơn, nhưng mạch nuôi rễ đã bị chèn nên không đáp ứng đủ. Vì vậy sau một quãng đường nhất định, hai chân bắt đầu tê, mỏi, nặng hoặc yếu; ngồi nghỉ thì máu trở lại nuôi rễ và bạn đi tiếp được. Chu kỳ đi rồi phải nghỉ lặp đi lặp lại đó chính là đau cách hồi thần kinh.

• Đẩy xe hàng siêu thị hoặc xe nôi thì đi xa hơn nhiều, vì tư thế đẩy làm bạn hơi cúi ra trước
• Đạp xe có thể đi hàng cây số, trong khi đi bộ vài trăm mét đã phải nghỉ, vì khi đạp xe bạn ngồi và cúi người
• Lên dốc dễ chịu hơn xuống dốc, vì lên dốc buộc thân người gập nhẹ ra trước còn xuống dốc làm lưng ưỡn ra sau
• Đứng yên một chỗ lại khó chịu hơn cả đi bộ chậm, vì đứng thẳng lâu giữ ống sống ở trạng thái hẹp nhất

Bệnh này rất thường gặp. Theo tổng quan hệ thống và phân tích gộp từ 41 nghiên cứu đăng trên European Spine Journal năm 2020, tỷ lệ hẹp ống sống thắt lưng chẩn đoán theo lâm sàng khoảng 11% trong dân số chung, tăng lên khoảng 25% ở người bệnh khám tuyến ban đầu và khoảng 29% ở tuyến chuyên khoa.

Triệu chứng điển hình

Điểm cần nhớ là triệu chứng ở chân thường nổi bật hơn triệu chứng ở lưng. Nhiều người nói lưng chỉ hơi mỏi, còn thứ khiến họ khổ sở là hai chân.

• Đau, tê, mỏi hoặc nặng như đeo chì ở mông, đùi và cẳng chân, thường cả hai bên
• Xuất hiện sau khi đi được một quãng đường nhất định, và quãng đường này khá ổn định với mỗi người
• Phải dừng lại, ngồi xuống hoặc cúi người mới đỡ; đứng yên mà không cúi thì thường không đỡ
• Đứng lâu, ưỡn lưng, xuống dốc, xuống cầu thang làm nặng lên; ngồi, cúi, nằm co gối, đạp xe làm nhẹ đi
• Có thể kèm đau lưng âm ỉ, cứng lưng buổi sáng, chuột rút bắp chân về đêm
• Nặng hơn có thể yếu chân, hay vấp mũi bàn chân, hoặc tê bàn chân kéo dài

Phân biệt với đau cách hồi do bệnh mạch máu chân

Đây là chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất, vì bệnh động mạch chi dưới cũng gây đi một đoạn phải nghỉ nhưng cách xử trí hoàn toàn khác và liên quan đến nguy cơ tim mạch. Hai bệnh còn có thể cùng tồn tại, đặc biệt ở người hút thuốc lá, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp. Dưới đây là những khác biệt kinh điển giúp định hướng, còn quyết định cuối cùng phải do bác sĩ đưa ra.

• Tư thế: hẹp ống sống đỡ khi cúi hoặc ngồi, đau tăng khi đứng thẳng và ưỡn; bệnh mạch máu chỉ cần dừng đi và đứng yên là đỡ
• Đạp xe: người hẹp ống sống thường đạp xe được xa; người bệnh mạch máu đạp xe cũng đau vì cơ vẫn thiếu máu nuôi
• Vị trí: hẹp ống sống đau lan từ mông xuống đùi và cẳng chân kèm tê bì; bệnh mạch máu thường đau kiểu chuột rút ở bắp chân
• Khám: bệnh mạch máu thường mạch mu chân yếu hoặc mất, bàn chân lạnh, da khô mỏng, rụng lông chân; hẹp ống sống thì mạch ngoại vi bình thường

Chẩn đoán

Chẩn đoán bắt đầu từ bệnh sử và khám lâm sàng, sau đó mới đến hình ảnh. Ở bệnh này phần hỏi bệnh có giá trị rất cao vì kiểu triệu chứng phụ thuộc tư thế rất đặc trưng, trong khi khám thần kinh ở tư thế nằm nhiều khi lại hoàn toàn bình thường.

• Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng: thăm dò có giá trị nhất, cho thấy rõ mức độ hẹp ống sống trung tâm, hẹp ngách bên và hẹp lỗ liên hợp
• Chụp X quang gồm cả tư thế cúi và ưỡn: đánh giá trục cột sống và đặc biệt phát hiện trượt đốt sống cùng mất vững, yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến lựa chọn phương pháp mổ
• Chụp cắt lớp vi tính: hữu ích khi không chụp được cộng hưởng từ hoặc cần đánh giá kỹ cấu trúc xương
• Điện cơ và siêu âm Doppler mạch chi dưới: phân biệt với bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường và bệnh động mạch chi dưới đi kèm

Bệnh có nặng dần lên không?

Đây là câu hỏi khiến nhiều người lo lắng nhất vì ai cũng sợ rồi sẽ đến lúc liệt. Bằng chứng hiện có cho thấy bức tranh không đáng sợ như vậy. Trong nghiên cứu kinh điển của Johnsson và cộng sự trên Clinical Orthopaedics and Related Research năm 1992, theo dõi 32 người bệnh không điều trị trong trung bình 49 tháng, khoảng 70% triệu chứng không thay đổi, 15% cải thiện, 15% nặng lên, và các tác giả kết luận không thấy bằng chứng của sự xấu đi trầm trọng sau bốn năm. Nghiên cứu dài hơn của Minamide và cộng sự trên Journal of Orthopaedic Science năm 2013, trên 34 người bệnh điều trị bảo tồn trung bình 11,1 năm, cho kết quả xấp xỉ một phần ba cải thiện, một phần ba không đổi, một phần ba nặng lên; đáng chú ý là nhóm nặng lên có ống sống hẹp hơn rõ rệt ngay từ đầu, trung bình dưới 50 milimét vuông. Nói cách khác, hẹp nhẹ và vừa thường ổn định lâu dài với điều trị bảo tồn, còn hẹp rất nặng thì nên cân nhắc can thiệp sớm hơn. Thông điệp thực tế là bạn thường có thời gian để thử điều trị bảo tồn nghiêm túc, không cần vội quyết định mổ ngay sau khi cầm tờ kết quả cộng hưởng từ, ngoại trừ khi đã có dấu hiệu cảnh báo thần kinh nêu trên.

Bậc thứ nhất: điều trị bảo tồn, với tập luyện là trụ cột

Với đại đa số người bệnh không có yếu liệt tiến triển và không có hội chứng đuôi ngựa, bảo tồn là bước đầu tiên. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Bussières và cộng sự trên The Journal of Pain năm 2021 khuyến cáo bước đầu áp dụng chăm sóc đa phương thức không dùng thuốc, gồm giáo dục người bệnh, tư vấn thay đổi lối sống, bài tập tại nhà, trị liệu bằng tay và phục hồi chức năng, với mức bằng chứng chất lượng trung bình. Tổng quan hệ thống cập nhật của Ammendolia và cộng sự trên BMJ Open năm 2022 cũng kết luận cách tiếp cận đa phương thức kết hợp trị liệu bằng tay với bài tập là một điều trị hiệu quả; cụ thể, chương trình kết hợp trị liệu bằng tay, giáo dục và bài tập theo hướng tiếp cận nhận thức hành vi cải thiện quãng đường đi bộ có ý nghĩa lâm sàng và duy trì đến dài hạn, so với chỉ tự tập ở nhà theo tài liệu phát tay. Nguyên tắc tập xuất phát trực tiếp từ cơ chế bệnh: ưu tiên tư thế gập nhẹ cột sống thắt lưng, tăng sức mạnh cơ bụng và cơ mông, kéo giãn nhóm cơ gấp háng thường co rút gây ưỡn lưng.

• Gập gối về ngực: nằm ngửa, co từng gối rồi cả hai gối kéo nhẹ về phía ngực, giữ 20 đến 30 giây, lặp lại 5 đến 10 lần. Đây là bài mở rộng ống sống trực tiếp, thường dễ chịu ngay
• Nghiêng khung chậu: nằm ngửa co gối, ép nhẹ lưng dưới xuống sàn bằng cách siết cơ bụng dưới, giữ 5 giây, 10 đến 15 lần, giúp giữ lưng ở tư thế trung tính thay vì ưỡn
• Cầu mông: nằm ngửa co gối, siết mông nâng hông lên vừa phải, giữ 5 giây rồi hạ, 10 đến 15 lần. Cơ mông khỏe giúp giảm gánh nặng lên cột sống khi đi bộ
• Kéo giãn cơ gấp háng: quỳ một gối, chân kia bước ra trước, đẩy hông nhẹ ra trước trong khi siết mông, giữ 20 đến 30 giây mỗi bên
• Giữ vững thân mình tư thế bốn điểm: chống hai tay hai gối, lưng thẳng trung tính, đưa một tay ra trước rồi đổi bên, sau đó đưa tay và chân đối bên. Tập chậm, không để lưng võng
• Đi bộ có kiểm soát: đi đến khoảng 70 đến 80% quãng đường mà bạn thường bắt đầu tê chân, chủ động ngồi nghỉ trước khi triệu chứng bùng lên rồi đi tiếp. Cách chia nhỏ này giúp tăng dần tổng quãng đường theo tuần
• Đạp xe tại chỗ hoặc bơi: duy trì thể lực tim mạch rất phù hợp, vì đều ở tư thế thân người hơi gập ra trước và ít dồn tải lên cột sống

Về thuốc: cần hiểu đúng để tránh kỳ vọng sai

Đây là phần tôi muốn nói thẳng thắn, vì nhiều người kỳ vọng có một loại thuốc chữa được hẹp ống sống. Sự thật là chưa có thuốc nào làm rộng lại ống sống đã hẹp. Hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2021 trên The Journal of Pain thậm chí khuyến cáo không dùng thường quy nhiều nhóm thuốc cho chỉ định này, gồm thuốc chống viêm không steroid, paracetamol, opioid, thuốc giãn cơ, gabapentin, pregabalin, methylcobalamin và calcitonin; riêng calcitonin, tổng quan hệ thống của Ammendolia và cộng sự trên tạp chí Spine năm 2012 cho thấy không tốt hơn giả dược hay paracetamol. Điều đó không có nghĩa bạn phải chịu đau: thuốc vẫn có vai trò kiểm soát triệu chứng từng đợt để bạn tập luyện được, và bác sĩ sẽ cân nhắc cho từng người. Điểm cần nắm là thuốc chỉ hỗ trợ chứ không phải trung tâm của điều trị, và dùng kéo dài ở người cao tuổi cần theo dõi chặt vì nguy cơ trên dạ dày, thận, tim mạch và nguy cơ té ngã. Tuyệt đối không tự mua thuốc không rõ nguồn gốc quảng cáo chữa dứt điểm đau lưng, vì nhiều loại trộn corticoid gây hậu quả nặng nề.

Bậc thứ hai: tiêm ngoài màng cứng

Tiêm corticoid ngoài màng cứng được dùng khá rộng rãi nên cần nói rõ về bằng chứng để bạn có kỳ vọng đúng. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi đa trung tâm trên 400 người bệnh hẹp ống sống thắt lưng đăng trên New England Journal of Medicine năm 2014, Friedly và cộng sự so sánh tiêm ngoài màng cứng corticoid phối hợp lidocaine với tiêm lidocaine đơn thuần, và ở thời điểm 6 tuần không thấy khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm về điểm khuyết tật chức năng cũng như mức độ đau chân. Trên thực hành, thủ thuật vẫn có thể cân nhắc ở một số trường hợp chọn lọc, chẳng hạn giảm đau trong đợt bùng phát để người bệnh bắt đầu tập luyện được, hoặc ở người có bệnh kèm khiến phẫu thuật quá rủi ro. Điều quan trọng là hiểu đây là biện pháp giảm triệu chứng tạm thời, không phải giải pháp căn cơ.

Bậc thứ ba: phẫu thuật

Phẫu thuật ở bệnh này có mục tiêu rất rõ ràng: giải ép, tức mở rộng đường hầm để giải phóng các rễ thần kinh bị chèn. Kỹ thuật kinh điển là cắt cung sau giải ép, và ngày nay có nhiều biến thể ít xâm lấn hơn giúp bảo tồn cơ và dây chằng, rút ngắn thời gian hồi phục.

• Chỉ định rõ ràng: hội chứng đuôi ngựa, đây là chỉ định mổ cấp cứu; yếu chân rõ hoặc tiến triển tăng dần; thiếu sót thần kinh nặng lên theo thời gian
• Chỉ định tương đối và thường gặp nhất: đau cách hồi thần kinh nặng, quãng đường đi bộ ngắn đến mức ảnh hưởng rõ rệt chất lượng sống, sau khi đã điều trị bảo tồn đúng cách khoảng ba đến sáu tháng mà không cải thiện
• Yếu tố tiên lượng thuận lợi: triệu chứng chân nổi trội hơn triệu chứng lưng, hình ảnh hẹp phù hợp vị trí triệu chứng, và đủ sức khỏe chung để chịu đựng cuộc mổ

Về hiệu quả, bằng chứng cho thấy bức tranh nhiều sắc thái. Nghiên cứu SPORT của Weinstein và cộng sự trên tạp chí Spine năm 2010, theo dõi tới bốn năm với 289 người trong nhóm ngẫu nhiên và 365 người trong nhóm quan sát, cho thấy nhóm phẫu thuật duy trì lợi ích lớn hơn về đau và chức năng so với nhóm bảo tồn. Ngược lại, thử nghiệm ngẫu nhiên của Delitto và cộng sự trên Annals of Internal Medicine năm 2015, trên 169 người bệnh từ 50 tuổi trở lên đều là ứng viên phẫu thuật, so sánh mổ giải ép với vật lý trị liệu chuẩn hóa hai buổi mỗi tuần trong sáu tuần: mức cải thiện chức năng thể chất là 22,4 điểm ở nhóm mổ và 19,2 điểm ở nhóm vật lý trị liệu, không khác biệt có ý nghĩa ở thời điểm hai năm, dù cần lưu ý 57% người trong nhóm vật lý trị liệu sau đó vẫn chuyển sang mổ. Tổng quan hệ thống Cochrane năm 2016 của Zaina và cộng sự, tổng hợp 5 thử nghiệm ngẫu nhiên với 643 người tham gia, ghi nhận không khác biệt có ý nghĩa ở 6 tháng và 1 năm, còn ở 24 tháng kết quả nghiêng về phía phẫu thuật với mức chênh lệch khiêm tốn và chất lượng bằng chứng thấp; nhóm tác giả nhấn mạnh tỷ lệ biến chứng và tác dụng không mong muốn dao động từ 10% đến 24% ở nhóm phẫu thuật, trong khi không có tác dụng phụ nào được báo cáo ở các phương pháp bảo tồn.

Một câu hỏi thực tế khác là có cần bắt vít hàn xương kèm giải ép hay không. Nghiên cứu đa trung tâm của Thomas và cộng sự trên The Spine Journal năm 2019, trên 306 người bệnh đau cách hồi do hẹp ống sống nhưng không kèm trượt đốt sống hay biến dạng, cho thấy thêm hàn xương không mang lại kết quả tốt hơn ở các mốc 3, 12 và 24 tháng, trong khi làm tăng thời gian mổ, lượng máu mất, biến chứng và thời gian nằm viện. Hàn xương vì vậy được dành cho trường hợp có mất vững thật sự hoặc biến dạng cần chỉnh trục.

Vậy nên mổ hay không nên mổ?

Tóm lại, phẫu thuật giải ép giúp cải thiện triệu chứng chân và khả năng đi lại nhanh hơn trong ngắn hạn, và ở nhiều nghiên cứu lợi ích đó duy trì được vài năm. Nhưng điều trị bảo tồn đúng cách cũng cải thiện đáng kể ở một tỷ lệ lớn người bệnh, gần như không có tác dụng phụ, và nhiều người sống ổn định nhiều năm mà không cần mổ. Vì vậy, ngoại trừ chỉ định cấp cứu và thiếu sót thần kinh tiến triển, quyết định mổ phần lớn là quyết định về chất lượng sống, và nên là quyết định chung giữa bác sĩ và người bệnh. Trong phòng khám, tôi thường gợi ý người bệnh tự trả lời ba câu hỏi: quãng đường tôi đi được hiện tại có đủ để sống cuộc sống mình mong muốn không; tôi đã thực sự thử một chương trình tập luyện bài bản đủ lâu chưa hay chỉ mới uống thuốc và nghỉ ngơi; và tôi đã hiểu rõ lợi ích kỳ vọng cùng rủi ro của cuộc mổ với sức khỏe cụ thể của mình chưa.

Phòng ngừa và điều chỉnh sinh hoạt hàng ngày

• Giữ cân nặng hợp lý và bỏ thuốc lá: hút thuốc đẩy nhanh thoái hóa đĩa đệm, giảm tưới máu cho rễ thần kinh và làm chậm liền xương nếu phải phẫu thuật
• Đứng thông minh hơn: khi phải đứng lâu, gác một chân lên bậc thấp hoặc ghế nhỏ và đổi chân luân phiên, giúp giảm độ ưỡn lưng và đứng được lâu hơn
• Chuẩn bị trước cho việc đi lại: tận dụng xe đẩy khi đi chợ, dùng gậy khi đi đường dài, biết trước những điểm có ghế để ngồi nghỉ
• Nâng vật đúng cách: gập gối chứ không cúi gập lưng, giữ vật sát người, không xoay vặn thân mình khi đang mang nặng
• Nằm nghỉ tư thế dễ chịu: nằm nghiêng co gối kẹp gối ôm giữa hai chân, hoặc nằm ngửa kê gối dưới khoeo chân
• Duy trì vận động đều đặn, không nằm bất động dài ngày, vì bất động làm yếu cơ và khiến quãng đường đi được ngắn lại nhanh chóng
• Chăm sóc sức khỏe xương và phòng ngã: người cao tuổi thường có cả loãng xương đi kèm, nên đo mật độ xương khi có chỉ định và loại bỏ yếu tố gây trượt ngã trong nhà

Kết luận

Đi được một đoạn phải ngồi nghỉ mới đi tiếp được không phải là chuyện tất yếu của tuổi già, mà thường là biểu hiện rất đặc trưng của hẹp ống sống thắt lưng, một bệnh chẩn đoán được và điều trị được. Đặc điểm nhận diện quan trọng nhất là triệu chứng phụ thuộc tư thế: đứng thẳng và ưỡn lưng thì nặng lên, cúi người và ngồi xuống thì nhẹ đi. Chính đặc điểm này cũng là nền tảng để hiểu vì sao các bài tập ở tư thế gập nhẹ lại có ích.

Về điều trị, thông điệp cốt lõi là hãy bắt đầu bằng con đường bảo tồn một cách nghiêm túc và kiên trì, với trọng tâm là tập luyện và phục hồi chức năng chứ không phải chỉ trông chờ vào thuốc. Diễn tiến tự nhiên của bệnh thường không xấu đi nhanh, nên bạn có thời gian để thử. Phẫu thuật là công cụ tốt và cần thiết khi có chỉ định rõ ràng, đặc biệt khi có dấu hiệu thần kinh tiến triển hoặc chất lượng sống bị ảnh hưởng nặng dù đã điều trị bảo tồn đầy đủ. Điều quan trọng nhất là bạn nhận biết được các dấu hiệu cảnh báo cần đi khám ngay, và cùng bác sĩ chuyên khoa xây dựng kế hoạch phù hợp với chính cuộc sống của mình.