Đau từ thắt lưng chạy dọc xuống mông, mặt sau đùi rồi xuống tận bàn chân — cơn đau đặc trưng ấy khiến nhiều người nghĩ ngay đến chuyện phải mổ. Nhưng bằng chứng y học nói khác: phần lớn người bệnh cải thiện mà không cần dao kéo, và một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên đăng trên tạp chí NEJM cho thấy mổ sớm giúp hết đau chân nhanh hơn, nhưng đến mốc một năm thì kết quả ngang bằng nhóm điều trị bảo tồn. Bài viết trình bày dễ hiểu cơ chế gây đau, cách phân biệt với đau lưng thông thường, những dấu hiệu bắt buộc phải đi cấp cứu ngay trong đêm, toàn bộ bậc thang điều trị, và chỉ định mổ thật sự dựa trên bằng chứng. TS.BS. Quyền nhấn mạnh: quyết định mổ hay không nằm ở triệu chứng thần kinh và mức độ ảnh hưởng cuộc sống, chứ không nằm ở kích thước khối thoát vị trên phim.
Đau thần kinh tọa là một trong những lý do khiến người bệnh tìm đến phòng khám cột sống nhiều nhất. Cơn đau rất đặc trưng: xuất phát từ vùng thắt lưng hoặc mông, chạy dọc xuống mặt sau đùi, xuống cẳng chân, có khi tới tận bàn chân và ngón chân. Nhiều người mô tả như có một sợi dây điện giật dọc chân, hoặc như bị bỏng rát chạy dài. Điều đầu tiên hầu hết người bệnh hỏi tôi là: bác sĩ ơi, có phải mổ không? Bài viết này trả lời câu hỏi đó một cách trung thực, dựa trên bằng chứng, chứ không dựa trên nỗi sợ.
Bốn điều cần nắm. Thứ nhất, đau thần kinh tọa không phải là một bệnh, mà là triệu chứng của việc rễ thần kinh bị chèn ép hoặc kích thích, thường gặp nhất do thoát vị đĩa đệm thắt lưng. Thứ hai, diễn tiến tự nhiên phần lớn thuận lợi: theo y văn, có tới khoảng 90% người bệnh cải thiện dần mà không cần phẫu thuật. Thứ ba, tuy vậy vẫn có khoảng 25 đến 50% người bệnh còn triệu chứng kéo dài từ một năm trở lên, nên không nên chủ quan bỏ mặc. Thứ tư, có một nhóm dấu hiệu bắt buộc phải đi cấp cứu ngay lập tức, không chờ đến sáng — phần dưới sẽ nói rõ.
Đau thần kinh tọa thực chất là gì?
Thần kinh tọa là dây thần kinh lớn nhất cơ thể, được tạo thành từ nhiều rễ thần kinh đi ra từ vùng thắt lưng cùng, hợp lại rồi chạy qua mông xuống chân. Khi một trong các rễ thần kinh đó bị chèn ép hoặc bị viêm kích thích ở chỗ nó vừa đi ra khỏi cột sống, người bệnh cảm nhận cơn đau dọc theo toàn bộ đường đi của dây thần kinh — nghĩa là đau ở chân, dù gốc rễ vấn đề nằm ở lưng.
Đây là điểm hay gây hiểu nhầm: nhiều người đau nhiều ở chân hơn ở lưng, nên đi khám khớp gối hoặc nghĩ mình bị giãn tĩnh mạch, thiếu canxi. Thực tế nguyên nhân nằm ở cột sống thắt lưng.
Những nguyên nhân thường gặp
Không phải cơn đau lan xuống chân nào cũng do một nguyên nhân. Xác định đúng nguyên nhân quyết định hướng điều trị.
- Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: nguyên nhân hàng đầu, đặc biệt ở người trẻ và trung niên. Nhân nhầy thoát ra chèn vào rễ thần kinh và gây phản ứng viêm tại chỗ
- Hẹp ống sống thắt lưng: hay gặp ở người cao tuổi. Đặc điểm nhận biết là đi được một đoạn thì hai chân tê mỏi phải ngồi nghỉ, cúi người hoặc đạp xe thì dễ chịu hơn
- Trượt đốt sống: đốt sống trượt ra trước làm hẹp đường ra của rễ thần kinh
- Gai xương và thoái hóa khớp mấu: làm hẹp lỗ liên hợp nơi rễ thần kinh đi ra
- Hội chứng cơ hình lê: dây thần kinh bị kích thích khi đi qua vùng mông, ít gặp hơn nhưng cần nghĩ đến
- Các nguyên nhân hiếm nhưng quan trọng: khối u, nhiễm trùng cột sống, tụ máu ngoài màng cứng. Nhóm này thường kèm dấu hiệu cảnh báo riêng
Nhận biết: đau thần kinh tọa khác đau lưng thông thường thế nào?
Phân biệt được hai thứ này giúp người bệnh biết khi nào cần đi khám chuyên khoa thay vì tự dán cao dán.
- Đau lan theo một đường rõ ràng: từ lưng hoặc mông xuống mặt sau đùi, cẳng chân, có khi tới bàn chân. Thường chỉ một bên
- Tính chất đau khác đau cơ: nóng rát, như điện giật, như kim châm, chứ không phải kiểu mỏi âm ỉ
- Kèm tê bì hoặc kiến bò ở một vùng da nhất định của chân
- Có thể yếu cơ: khó nhón gót, khó nhấc mũi bàn chân lên, đi hay vấp
- Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn — dấu hiệu khá gợi ý chèn ép rễ
- Đau tăng khi ngồi lâu, cúi người; đôi khi giảm khi nằm hoặc thay đổi tư thế
Tin tốt: diễn tiến tự nhiên phần lớn thuận lợi
Đây là phần tôi luôn nói với người bệnh ngay từ buổi khám đầu tiên, vì nó thay đổi hoàn toàn tâm lý điều trị. Cơn đau thần kinh tọa dữ dội khiến người ta nghĩ mình bị nặng lắm, nhưng mức độ đau không phản ánh mức độ nguy hiểm.
Theo y văn, diễn tiến tự nhiên của đau kiểu rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm nhìn chung thuận lợi, với khoảng 90% người bệnh cải thiện dần theo thời gian mà không cần phẫu thuật. Cơ thể có khả năng tự tiêu bớt khối thoát vị và giảm phản ứng viêm quanh rễ thần kinh. Nhưng cũng cần trung thực về mặt còn lại: khoảng 25 đến 50% người bệnh vẫn còn triệu chứng kéo dài từ một năm trở lên. Nghĩa là đa số sẽ ổn, nhưng không phải tất cả — và đó là lý do cần theo dõi có bài bản chứ không phó mặc.
Chẩn đoán: khám lâm sàng trước, chụp chiếu sau
Chẩn đoán bắt đầu từ việc nghe người bệnh mô tả đường đi cơn đau và khám thần kinh: đánh giá cảm giác, sức cơ, phản xạ gân xương, và các nghiệm pháp căng rễ thần kinh. Hình ảnh học chỉ để xác nhận và định vị, không phải để chẩn đoán thay bác sĩ.
- Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng: có giá trị nhất, cho thấy rõ đĩa đệm, rễ thần kinh và mức độ chèn ép. Là lựa chọn hàng đầu khi cần đánh giá chi tiết
- Chụp X-quang: đánh giá trục cột sống, mức độ thoái hóa, phát hiện trượt đốt sống và mất vững khi chụp thêm tư thế cúi ưỡn
- Chụp cắt lớp vi tính: khi cần đánh giá chi tiết cấu trúc xương hoặc khi không chụp được cộng hưởng từ
- Đo dẫn truyền thần kinh và điện cơ: giúp khẳng định tổn thương rễ và phân biệt với bệnh thần kinh ngoại vi khác, ví dụ bệnh lý thần kinh do đái tháo đường
Điều trị bảo tồn — bước đi đầu tiên cho đa số người bệnh
Với người bệnh không có dấu hiệu cấp cứu và không yếu cơ tiến triển, điều trị bảo tồn là lựa chọn đầu tay. Mục tiêu của giai đoạn này là kiểm soát đau đủ tốt để người bệnh vận động lại được, trong khi chờ cơ thể tự phục hồi.
- Duy trì vận động nhẹ nhàng: đây là thay đổi quan trọng nhất so với quan niệm cũ. Nằm bất động dài ngày không giúp nhanh khỏi, ngược lại làm cơ yếu đi và đau kéo dài hơn. Nên đi lại nhẹ trong ngưỡng chịu đựng
- Thuốc chống viêm không steroid: giảm đau và giảm viêm quanh rễ thần kinh trong giai đoạn cấp, dùng theo chỉ định và trong thời gian hợp lý để tránh tác dụng phụ trên dạ dày, thận, tim mạch
- Thuốc giảm đau thần kinh như gabapentin hoặc pregabalin: có thể cân nhắc cho thành phần đau kiểu thần kinh, hiệu quả ở mức vừa phải
- Thuốc giãn cơ: dùng ngắn ngày khi co cứng cơ cạnh sống nhiều
- Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng: tập theo hướng dẫn chuyên môn, tăng dần cường độ. Đây là phần quyết định kết quả dài hạn
- Chườm nóng hoặc lạnh, điều chỉnh tư thế ngồi và làm việc: hỗ trợ giảm khó chịu để vận động sớm trở lại
- Nếu dùng đai lưng thì chỉ nên dùng ngắn ngày trong đợt đau cấp, không đeo liên tục kéo dài
Tiêm corticoid ngoài màng cứng
Khi điều trị bảo tồn ban đầu chưa kiểm soát được cơn đau kiểu rễ, tiêm corticoid ngoài màng cứng là một bước trung gian đáng cân nhắc trước khi nghĩ tới phẫu thuật. Thuốc chống viêm được đưa vào khoang ngoài màng cứng, gần rễ thần kinh đang bị kích thích. Về hiệu quả, phương pháp này giúp giảm đau ở mức ngắn hạn đến trung hạn với một tỷ lệ người bệnh, và trong một số trường hợp giúp trì hoãn hoặc tránh được phẫu thuật. Thủ thuật cần được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm dưới hướng dẫn hình ảnh, vì tuy hiếm nhưng vẫn có nguy cơ biến chứng.
Khi nào thật sự cần mổ?
Đây là câu hỏi lớn nhất, và may mắn là có bằng chứng khá rõ để trả lời. Một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên nổi tiếng của nhóm tác giả Peul, đăng trên tạp chí New England Journal of Medicine, đã so sánh trực tiếp hai chiến lược trên 283 người bệnh đau thần kinh tọa nặng kéo dài từ 6 đến 12 tuần: mổ sớm, so với điều trị bảo tồn kéo dài rồi chỉ mổ khi cần.
Kết quả rất đáng suy ngẫm. Nhóm mổ sớm hết đau chân NHANH HƠN rõ rệt trong những tháng đầu. Nhưng lợi thế đó mất dần: đến mốc khoảng sáu tháng thì khác biệt không còn ý nghĩa thống kê, và đến một năm thì kết quả hai nhóm tương đương nhau, tình trạng này giữ nguyên suốt năm thứ hai. Một chi tiết nữa: trong nhóm điều trị bảo tồn, khoảng 44% cuối cùng vẫn phải mổ. Nói cách khác, mổ sớm mua được thời gian và sự dễ chịu sớm hơn, chứ không mua được kết quả cuối cùng tốt hơn. Vì vậy với người bệnh không có chỉ định cấp, việc chọn mổ hay chờ là một quyết định cân nhắc giữa mức độ chịu đựng cơn đau và mong muốn của chính người bệnh — chứ không phải một mệnh lệnh bắt buộc.
Tuy vậy, có những tình huống mà phẫu thuật là cần thiết và không nên trì hoãn. Đó là những trường hợp sau:
- Hội chứng chèn ép chùm đuôi ngựa: tê kiểu yên ngựa, rối loạn tiểu tiện đại tiện, yếu hai chân — đây là cấp cứu ngoại khoa, mổ càng sớm càng tốt
- Yếu cơ tiến triển hoặc thiếu sót thần kinh nặng lên theo thời gian: ví dụ bàn chân rũ, không nhấc được mũi chân
- Đau kiểu rễ dữ dội không kiểm soát được bằng thuốc, ảnh hưởng nghiêm trọng tới sinh hoạt và giấc ngủ
- Đau kéo dài sau khi đã điều trị bảo tồn đúng cách nhiều tuần đến vài tháng mà không cải thiện, kèm hình ảnh chèn ép phù hợp với triệu chứng lâm sàng
- Hẹp ống sống thắt lưng gây hạn chế đi lại nghiêm trọng ở người cao tuổi, sau khi bảo tồn thất bại
Tập luyện và phòng ngừa tái phát
Dù điều trị bằng cách nào, phần quyết định kết quả dài hạn vẫn là tập luyện và thay đổi thói quen. Rất nhiều người hết đau rồi bỏ tập, vài tháng sau lại tái phát.
- Tập tăng sức mạnh nhóm cơ lõi: cơ bụng sâu, cơ lưng, cơ mông. Đây là hệ thống nâng đỡ tự nhiên của cột sống
- Kéo giãn nhẹ nhàng cơ đùi sau và cơ vùng hông, tránh kéo giãn mạnh gây đau tăng trong giai đoạn cấp
- Đi bộ, bơi lội, đạp xe: vận động đều, ít tải trọng lên cột sống
- Nhấc vật nặng đúng cách: gập gối, giữ lưng thẳng, ôm vật sát người — không cúi gập lưng để nhấc
- Không ngồi một tư thế quá lâu: cứ 30 đến 45 phút nên đứng dậy đi lại. Ghế ngồi nên có tựa lưng nâng đỡ vùng thắt lưng
- Giữ cân nặng hợp lý và bỏ thuốc lá: hút thuốc làm đĩa đệm thoái hóa nhanh hơn
- Nếu chưa quen tập, nên bắt đầu dưới hướng dẫn của bác sĩ hoặc kỹ thuật viên phục hồi chức năng để tập đúng và an toàn
Nếu chỉ nhớ một điều từ bài viết này, xin nhớ: đau thần kinh tọa dữ dội không đồng nghĩa với việc bắt buộc phải mổ, và phần lớn người bệnh cải thiện dần theo thời gian. Nhưng có một nhóm dấu hiệu không được phép chờ đợi — tê vùng yên ngựa, bí tiểu hoặc són tiểu, mất tự chủ đại tiện, yếu hai chân tăng nhanh. Gặp những dấu hiệu đó thì đi cấp cứu ngay trong đêm, vì thời gian quyết định khả năng hồi phục.
Đau thần kinh tọa là bệnh cảnh rất thường gặp, gây khó chịu nhiều nhưng đa phần có tiên lượng tốt nếu được đánh giá đúng và điều trị theo bậc thang hợp lý. Điều tôi mong người bệnh tránh nhất là hai thái cực: một bên là hoảng sợ rồi vội vàng can thiệp khi chưa cần thiết, một bên là chịu đựng âm thầm nhiều tháng, tự mua thuốc uống, đến khi yếu chân rõ mới đi khám. Nếu bạn đang đau lan xuống chân kéo dài, hoặc có bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào đã nêu, hãy đến khám chuyên khoa cột sống để được đánh giá cụ thể cho tình trạng của mình.