Nghiên cứu kinh điển trên British Medical Journal cho thấy 82,5% chẩn đoán được xác lập chỉ từ bệnh sử, trong khi toàn bộ xét nghiệm chỉ bổ sung thêm chưa tới 9%. Không máy móc hiện đại nào cho biết một đốt sống xẹp từ bao giờ nếu thiếu phim cũ để so sánh. TS.BS. Quyền phân tích giá trị chẩn đoán của hồ sơ y tế cũ và danh mục cần chuẩn bị trước khi đi khám.
Bác Thịnh, 68 tuổi, đến phòng khám vì đau lưng. Tôi hỏi bác đã chụp phim ở đâu chưa. Bác trả lời có, chụp cách đây tám tháng ở một bệnh viện tuyến tỉnh, nhưng phim để ở nhà, con trai cất đâu đó không tìm thấy. Tôi hỏi tiếp bác đã uống thuốc gì. Bác kể có uống mấy loại, một viên màu trắng, một viên màu vàng, uống thấy đỡ nhưng ngừng thì đau lại. Tên thuốc bác không nhớ.
Buổi khám hôm đó, tôi phải chỉ định chụp lại phim từ đầu. Kết quả cho thấy một đốt sống thắt lưng bị xẹp. Nhưng có một câu hỏi tôi không thể trả lời được: đốt sống này xẹp từ bao giờ? Nếu nó đã xẹp từ tám tháng trước, đây là tổn thương cũ đã liền, hướng xử trí là điều trị loãng xương và phục hồi chức năng. Nếu nó mới xẹp trong vài tuần gần đây, đây là gãy xương cấp tính, cần cân nhắc can thiệp tạo hình thân đốt sống. Hai hướng xử trí hoàn toàn khác nhau, và điều phân biệt chúng chỉ là một tấm phim cũ mà bác Thịnh có nhưng không mang theo.
Đây là tình huống tôi gặp gần như hằng ngày tại phòng khám. Người bệnh thường nghĩ rằng nhiệm vụ của mình là mô tả cơn đau, còn việc chẩn đoán là của bác sĩ. Điều đó chỉ đúng một nửa. Trong y học cơ xương khớp và cột sống, những thông tin mà người bệnh mang theo, gồm phim cũ, đơn thuốc cũ, kết quả xét nghiệm cũ và lịch sử các phương pháp đã điều trị, không phải là thứ bổ sung cho có. Chúng là dữ liệu chẩn đoán thực sự, và trong nhiều trường hợp là dữ liệu quyết định.
Bệnh sử là công cụ chẩn đoán mạnh nhất, không phải phim chụp
Nhiều người bệnh cho rằng chỉ cần chụp phim thật hiện đại là ra bệnh. Thực tế y học nói điều ngược lại. Một nghiên cứu kinh điển của Hampton và cộng sự công bố trên British Medical Journal năm 1975, đến nay vẫn được trích dẫn rộng rãi trong đào tạo y khoa, đã theo dõi 80 bệnh nhân ngoại trú và ghi nhận: chẩn đoán cuối cùng đã được xác lập đúng ngay sau khi đọc giấy chuyển và hỏi bệnh sử ở 66 trên 80 trường hợp, tương đương khoảng 82,5%. Khám lâm sàng bổ sung thêm chẩn đoán ở 7 trường hợp, và toàn bộ hệ thống xét nghiệm cận lâm sàng chỉ bổ sung thêm ở 7 trường hợp còn lại.
Con số này không có nghĩa là chụp chiếu vô ích. Nó có nghĩa là chụp chiếu chỉ phát huy giá trị khi được đặt trong một bối cảnh bệnh sử đầy đủ. Một hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ có thể là nguyên nhân gây đau, cũng có thể là một phát hiện tình cờ không liên quan gì đến triệu chứng hiện tại. Cái quyết định là diễn biến theo thời gian, đáp ứng với điều trị trước đó, và bối cảnh lâm sàng, tức là chính những thông tin mà người bệnh nắm giữ.
Nói cách khác, người bệnh không phải là người thụ động được khám. Người bệnh là người duy nhất giữ trong tay dòng thời gian của bệnh. Bác sĩ chỉ nhìn thấy một lát cắt tại thời điểm khám. Người bệnh mới là người biết chuyện gì đã xảy ra trước đó.
Vì sao phim cũ quan trọng đến vậy trong bệnh lý cột sống?
Trong chuyên ngành cột sống, giá trị của phim cũ nằm ở chỗ nó cho phép so sánh. Bản thân một tấm phim đơn lẻ chỉ mô tả trạng thái hiện tại. Hai tấm phim cách nhau vài tháng đến vài năm lại kể một câu chuyện: tổn thương này đang tiến triển hay đã ổn định, nó mới xuất hiện hay đã tồn tại từ lâu, mức độ thay đổi nhanh hay chậm.
- Phân biệt gãy xẹp đốt sống cấp tính với tổn thương cũ đã liền: đây là ứng dụng quan trọng bậc nhất. Một đốt sống xẹp đã có trên phim cũ mà hình dạng không thay đổi thì gần như chắc chắn là tổn thương cũ, không phải nguyên nhân gây đau hiện tại. Ngược lại, một đốt sống trước đây bình thường nay bị xẹp là gãy mới, cần xử trí khác hẳn
- Đánh giá tốc độ tiến triển của thoái hóa, trượt đốt sống hay vẹo cột sống: mức độ trượt tăng nhanh trong thời gian ngắn có ý nghĩa tiên lượng và chỉ định khác với trượt ổn định nhiều năm
- Theo dõi sau phẫu thuật: so sánh với phim ngay sau mổ giúp phát hiện sớm các vấn đề như lỏng dụng cụ, mất vững tầng liền kề hay không liền xương
- Đánh giá đáp ứng điều trị loãng xương: chiều cao thân đốt sống, mật độ xương và số lượng đốt gãy theo thời gian là các chỉ số theo dõi trực tiếp
- Nhận diện các phát hiện tình cờ đã có từ trước: nhiều tổn thương nhìn đáng lo trên phim thực chất đã tồn tại ổn định nhiều năm và hoàn toàn không cần can thiệp
Cần nhấn mạnh một điểm mang tính nguyên tắc: không có phương tiện hiện đại nào thay thế được phim cũ. Một máy cộng hưởng từ đời mới nhất vẫn không thể cho biết đốt sống đó xẹp từ khi nào nếu không có hình ảnh trước đó để đối chiếu. Cộng hưởng từ có thể gợi ý gãy mới qua tín hiệu phù tủy xương, nhưng đây là dấu hiệu gián tiếp, có giới hạn và không phải lúc nào cũng rõ ràng, đặc biệt ở người bệnh có nhiều đốt sống tổn thương cùng lúc.
Chụp lại không cần thiết: cái giá phải trả
Khi người bệnh không mang theo phim cũ, bác sĩ thường buộc phải chỉ định chụp lại. Đây không đơn thuần là vấn đề chi phí. Các dữ liệu quốc tế cho thấy quy mô của vấn đề này khá lớn và có thể phòng tránh được.
- Một nghiên cứu tại trung tâm chấn thương cấp một ghi nhận việc thiết lập hệ thống chuyển giao hình ảnh giữa các bệnh viện giúp giảm 33% số lượt chụp cắt lớp vi tính bị lặp lại một cách không cần thiết
- Một nghiên cứu khác đánh giá công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng tại điểm chỉ định ghi nhận mức giảm tới 61% các lượt chụp cắt lớp và cộng hưởng từ trùng lặp, tương ứng giảm liều bức xạ hiệu dụng khoảng 0,27 mSv cho mỗi người bệnh, tương đương với việc tránh được khoảng 13 lần chụp X quang ngực
- Y văn cũng ghi nhận ước tính rằng khoảng 20 đến 50% các chỉ định chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao có thể không mang lại giá trị thực sự cho người bệnh
Đơn thuốc cũ: dữ liệu chẩn đoán bị đánh giá thấp nhất
Trong tất cả các loại thông tin mà người bệnh có thể mang theo, đơn thuốc cũ có lẽ là thứ bị xem nhẹ nhất, trong khi giá trị lâm sàng lại rất cao. Nhiều người bệnh khi được hỏi chỉ trả lời chung chung rằng có uống thuốc giảm đau, có tiêm khớp, có uống thuốc bổ xương. Những mô tả này gần như không sử dụng được cho quyết định điều trị.
Dữ liệu quốc tế về đối chiếu thuốc cho thấy đây là một vấn đề an toàn người bệnh có thật. Các tổng quan y văn ghi nhận khoảng 60 đến 70% bệnh sử dùng thuốc được khai thác có ít nhất một sai sót, và khoảng 27% các sai sót kê đơn có liên quan đến việc bệnh sử dùng thuốc không đầy đủ tại thời điểm tiếp nhận. Sai sót hay gặp nhất là bỏ sót thuốc mà người bệnh đang thực sự dùng.
- Biết chính xác thuốc đã dùng giúp tránh kê trùng hoạt chất. Nhiều biệt dược khác tên nhưng cùng một hoạt chất chống viêm không steroid, dùng chồng lên nhau làm tăng rõ rệt nguy cơ loét dạ dày và tổn thương thận
- Biết liều và thời gian đã dùng giúp đánh giá đúng đáp ứng. Một thuốc bị cho là không hiệu quả có khi chỉ vì dùng chưa đủ liều hoặc chưa đủ thời gian, chứ không phải do bản thân thuốc không phù hợp
- Với bệnh lý loãng xương, thông tin về loại thuốc chống hủy xương đã dùng, thời gian dùng bao lâu và có ngừng thuốc hay không là yếu tố quyết định phác đồ tiếp theo và cần thiết để đánh giá nguy cơ các biến chứng hiếm gặp
- Đơn thuốc cũ giúp phát hiện các thuốc có ảnh hưởng trực tiếp đến xương và gân, ví dụ corticoid dùng kéo dài làm giảm mật độ xương, hoặc một số nhóm kháng sinh liên quan đến bệnh lý gân
- Đơn thuốc cũ giúp phát hiện tương tác thuốc, đặc biệt quan trọng ở người cao tuổi đang điều trị đồng thời tim mạch, đái tháo đường và bệnh cơ xương khớp
- Ghi nhận rõ các thuốc từng gây dị ứng hoặc tác dụng phụ giúp tránh lặp lại sai lầm nguy hiểm
Lịch sử điều trị: điều bác sĩ không thể suy đoán
Ngoài thuốc, thông tin về các phương pháp đã áp dụng cũng có giá trị định hướng rất lớn, đặc biệt trong bệnh lý cột sống và khớp gối, nơi phần lớn quyết định điều trị mang tính bậc thang. Nguyên tắc chung là chỉ leo lên bậc can thiệp cao hơn khi bậc thấp hơn đã được thực hiện đúng cách và không đủ hiệu quả. Muốn biết bậc thấp hơn đã được thực hiện đúng cách hay chưa, bác sĩ hoàn toàn phụ thuộc vào lời kể của người bệnh.
- Đã tập phục hồi chức năng hay chưa, tập ở đâu, bao nhiêu buổi, tập những bài gì, và quan trọng nhất là có duy trì đủ thời gian hay bỏ giữa chừng
- Đã tiêm khớp hay tiêm ngoài màng cứng chưa, tiêm mấy lần, tiêm loại gì, tiêm cách đây bao lâu, và mỗi lần tiêm đỡ được bao lâu. Số lần tiêm corticoid trong một năm là thông tin bắt buộc phải biết vì có giới hạn an toàn
- Đã từng phẫu thuật vùng cột sống hay khớp chưa, mổ tầng nào, kỹ thuật gì, có đặt dụng cụ hay không. Giấy ra viện và tường trình phẫu thuật là tài liệu quý, cần được giữ lâu dài
- Đã áp dụng các phương pháp không dùng thuốc nào, ví dụ vật lý trị liệu, châm cứu, kéo giãn cột sống, và kết quả từng phương pháp
- Diễn biến đáp ứng theo thời gian: đỡ hoàn toàn hay chỉ đỡ một phần, đỡ được bao lâu thì tái phát, và có yếu tố nào làm nặng lên
Một ví dụ cụ thể để thấy rõ ý nghĩa. Cùng một người bệnh đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, nếu chưa từng điều trị bảo tồn bài bản, hướng xử trí đúng là bắt đầu bằng thuốc kết hợp phục hồi chức năng có cấu trúc, vì phần lớn trường hợp cải thiện tốt mà không cần mổ. Nhưng nếu người bệnh đã tập đúng cách sáu tháng, đã tiêm ngoài màng cứng hai lần mà triệu chứng vẫn tiến triển và có dấu hiệu tổn thương thần kinh, thì việc tiếp tục điều trị bảo tồn có thể làm mất thời gian vàng. Cùng một hình ảnh trên phim, cùng một triệu chứng, nhưng hai chỉ định hoàn toàn khác nhau. Điều tạo ra khác biệt là lịch sử điều trị mà chỉ người bệnh biết.
Người bệnh nên chuẩn bị gì trước khi đi khám?
Dưới đây là danh mục thực hành mà tôi thường khuyên người bệnh chuẩn bị trước khi đến khám bệnh lý cơ xương khớp và cột sống. Việc chuẩn bị này thường chỉ mất khoảng mười lăm phút ở nhà, nhưng có thể thay đổi đáng kể chất lượng của buổi khám.
- Toàn bộ phim đã chụp, gồm cả phim cũ nhất. Nhiều người chỉ mang phim mới nhất, nhưng chính phim cũ mới có giá trị so sánh. Nếu có đĩa dữ liệu thì mang cả đĩa, vì đĩa chứa đầy đủ các lát cắt còn bản in chỉ có một số hình đại diện
- Tất cả các bản kết quả đọc phim và kết quả xét nghiệm, kể cả những bản được cho là bình thường
- Toàn bộ đơn thuốc cũ, hoặc chụp ảnh đơn thuốc bằng điện thoại. Nếu không còn đơn, hãy mang theo vỏ hộp hoặc chụp ảnh vỏ hộp các thuốc đang dùng
- Giấy ra viện, tường trình phẫu thuật và giấy chuyển tuyến nếu có
- Một tờ giấy ghi tóm tắt diễn biến theo thời gian: đau từ khi nào, đau như thế nào, đã điều trị gì, đỡ được bao lâu, hiện tại điều gì làm đau tăng và điều gì làm đỡ
- Danh sách tất cả các thuốc đang dùng cho các bệnh khác, gồm cả thực phẩm chức năng và thuốc đông y, vì nhiều loại có ảnh hưởng đến xương khớp hoặc tương tác với thuốc sẽ kê
- Câu hỏi muốn hỏi bác sĩ, ghi sẵn ra giấy. Người bệnh thường quên mất câu hỏi quan trọng nhất khi đã vào phòng khám
Khi thông tin đầy đủ, buổi khám thay đổi như thế nào?
Người bệnh mang đủ hồ sơ thường nhận được một buổi khám khác về chất. Thời gian vốn phải dùng để dò hỏi lại từ đầu được chuyển sang phân tích và giải thích. Bác sĩ có thể chỉ định cận lâm sàng đúng trọng tâm thay vì chụp lại toàn bộ. Nguy cơ bỏ sót và nguy cơ trùng lặp thuốc đều giảm. Và quan trọng nhất, quyết định điều trị được đưa ra dựa trên toàn bộ diễn biến bệnh chứ không chỉ dựa trên một lát cắt tại thời điểm khám.
Ở chiều ngược lại, khi thiếu thông tin, bác sĩ buộc phải làm việc trong điều kiện không đầy đủ. Điều này dẫn tới hai xu hướng đều không có lợi: hoặc chỉ định thêm nhiều thăm dò để bù đắp cho khoảng trống thông tin, làm tăng chi phí và phơi nhiễm không cần thiết; hoặc đưa ra quyết định thận trọng quá mức, kéo dài thời gian mới đạt được hiệu quả điều trị.
Kết luận
Y học hiện đại nói nhiều đến việc lấy người bệnh làm trung tâm. Trong thực hành hằng ngày, một biểu hiện rất cụ thể của nguyên tắc đó chính là việc người bệnh chủ động mang theo và cung cấp đầy đủ thông tin y tế của mình. Đây không phải là việc làm giúp bác sĩ. Đây là việc người bệnh làm cho chính quyền lợi và sự an toàn của mình.
Trở lại câu chuyện của bác Thịnh ở đầu bài. Hai tuần sau, con trai bác tìm được tấm phim cũ và mang đến. Đối chiếu hai phim cho thấy đốt sống đó đã xẹp từ trước, hình dạng không thay đổi. Đây là tổn thương cũ đã liền, không phải nguyên nhân gây đau hiện tại. Bác Thịnh tránh được một chỉ định can thiệp không cần thiết, và chúng tôi tập trung vào điều trị loãng xương cùng chương trình phục hồi chức năng. Một tấm phim cũ, tìm thấy muộn hai tuần, đã thay đổi toàn bộ hướng điều trị.
Xin nhớ ba điều. Thứ nhất, bệnh sử và hồ sơ cũ có giá trị chẩn đoán cao hơn nhiều so với những gì người bệnh vẫn nghĩ. Thứ hai, không có máy móc hiện đại nào thay thế được một tấm phim cũ khi cần so sánh theo thời gian. Thứ ba, mười lăm phút chuẩn bị hồ sơ ở nhà thường mang lại giá trị lớn hơn nhiều so với thời gian chờ đợi để chụp lại từ đầu.