Thoát Vị Đĩa Đệm Có Tự Khỏi Được Không? Sự Thật Về Hiện Tượng Khối Thoát Vị Tự Tiêu

Cầm tờ kết quả MRI có dòng chữ "thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh", rất nhiều người nghĩ ngay đến hai chữ: phải mổ. Nhưng có một sự thật ít được nói rõ ở phòng khám: khối thoát vị có thể TỰ TIÊU ĐI, và tỷ lệ tự tiêu cao hơn bác hình dung rất nhiều. Điều bất ngờ hơn nữa là khối càng to, càng lồi hẳn ra ngoài thì lại càng dễ tiêu, còn khối phồng nhẹ thì gần như nằm yên. Bài viết giải thích cơ chế tự tiêu, đưa con số cụ thể cho từng thể thoát vị từ các phân tích gộp quốc tế, mất bao lâu để thấy thay đổi, vì sao triệu chứng hết trước phim rất lâu, kết quả của nghiên cứu so sánh mổ sớm với điều trị bảo tồn sau một và hai năm, những dấu hiệu tuyệt đối không được chờ đợi, cùng việc cần làm cụ thể trong thời gian theo dõi.

Có một cảnh gần như tuần nào tôi cũng gặp ở phòng khám. Người bệnh ngồi xuống ghế, chưa kịp nói gì đã đẩy sang bàn tôi một tờ giấy — kết quả chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng. Trên đó có dòng chữ được ai đó gạch chân bằng bút bi: thoát vị đĩa đệm L4-L5 chèn ép rễ thần kinh. Và câu hỏi bật ra gần như luôn giống nhau, giọng đã run run: bác ơi, thế này là phải mổ đúng không bác? Có bác còn nói thêm, giọng cam chịu: em xác định rồi, đĩa đệm nó lòi ra rồi thì làm sao mà thụt vào được nữa.

Tôi hiểu vì sao mọi người nghĩ vậy. Chữ thoát vị nghe như một cái gì đó đã hỏng vĩnh viễn. Hình ảnh trên phim thì rõ mồn một, một khối đen lồi ra đè lên dây thần kinh, ai nhìn cũng thấy sợ. Nhưng có một sự thật mà y văn đã ghi nhận từ lâu, chỉ là ít khi được giải thích đủ kỹ trong mấy phút khám ngắn ngủi: khối thoát vị đĩa đệm CÓ THỂ TỰ TIÊU ĐI. Không phải hiếm gặp. Không phải may mắn cá biệt. Mà là một hiện tượng phổ biến, đã được đo đếm bằng phim chụp trước và sau trên hàng nghìn người bệnh. Bài này tôi viết để nói cho rành mạch chuyện đó — cả phần tin vui lẫn phần bác cần thận trọng.

Nhắc lại cho dễ hình dung: đĩa đệm bị thoát vị là bị làm sao?

Xin bác hình dung mỗi đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống giống như một chiếc bánh dày nhân đậu. Phần vỏ bên ngoài là những vòng sợi dai chắc xếp thành nhiều lớp đồng tâm, ta gọi là bao xơ. Phần nhân bên trong mềm, ngậm nhiều nước, có tính đàn hồi như thạch, gọi là nhân nhầy. Cấu tạo ấy giúp đĩa đệm vừa chịu lực ép vừa cho cột sống cúi ngửa xoay trở linh hoạt.

Theo thời gian, hoặc sau một động tác gắng sức không đúng tư thế, các lớp vỏ bao xơ có thể rạn nứt. Nhân nhầy bên trong bị đẩy ra phía chỗ yếu ấy. Tùy mức độ nhân nhầy đi ra được bao xa mà người ta chia thành các thể khác nhau, và chính cách chia này quyết định khả năng tự tiêu — nên tôi sẽ nói kỹ ở phần sau. Điều quan trọng lúc này là: khi phần nhân nhầy chạm tới rễ thần kinh đi ra từ tủy sống, nó vừa chèn ép cơ học vừa gây phản ứng viêm quanh rễ. Đó là lúc bác thấy đau lan xuống mông, xuống đùi, xuống cẳng chân, có khi tê bì tới tận ngón chân.

Câu trả lời ngắn gọn: Có, và tỷ lệ cao hơn nhiều người tưởng

Năm 2017, trên tạp chí Pain Physician, một nhóm tác giả đã tổng hợp 11 nghiên cứu theo dõi những người bệnh thoát vị đĩa đệm thắt lưng được điều trị bảo tồn, tức là không mổ, có chụp phim ít nhất hai lần để so sánh. Kết quả gộp lại cho thấy tỷ lệ khối thoát vị tự tiêu là khoảng 66,7 phần trăm — nghĩa là cứ ba người thì có khoảng hai người khối thoát vị nhỏ đi hoặc biến mất mà không cần đụng tới dao kéo. Chính vì con số này, các tác giả kết luận rằng điều trị bảo tồn xứng đáng được cân nhắc là lựa chọn đầu tiên cho thoát vị đĩa đệm thắt lưng.

Tôi muốn bác dừng lại một chút ở con số ấy. Không phải để bác chủ quan, mà để bác bớt hoảng. Rất nhiều quyết định vội vàng — mổ khi chưa cần, hoặc ngược lại, buông xuôi vì nghĩ đằng nào cũng hỏng rồi — đều bắt nguồn từ chỗ người bệnh tưởng thoát vị là một tổn thương một chiều, chỉ có nặng thêm chứ không bao giờ nhẹ đi. Thực tế không phải vậy.

Nhưng thoát vị không chỉ có một loại — và đây là chỗ mấu chốt

Đây là phần tôi mong bác đọc kỹ nhất, vì nó giải thích vì sao hai người cùng mang chữ thoát vị đĩa đệm trên tờ kết quả lại có tiên lượng khác hẳn nhau. Theo cách phân loại được các hội chuyên ngành cột sống thống nhất sử dụng, tổn thương đĩa đệm được xếp theo mức độ nhân nhầy đi ra xa dần.

• Phồng đĩa đệm: bao xơ còn nguyên vẹn, cả vòng đĩa đệm bè ra đều đặn ra ngoài rìa thân đốt sống. Đây là mức nhẹ nhất, và cũng là chẩn đoán mà rất nhiều người Việt Nam cầm về từ phòng chụp
• Lồi đĩa đệm: nhân nhầy đẩy ra một chỗ khu trú, nhưng phần đáy khối lồi vẫn rộng hơn phần đỉnh — nói nôm na là nó mới nhô lên như cái gò, chưa chui hẳn ra
• Thoát vị thực sự thể đẩy ra: nhân nhầy đã xuyên qua chỗ rách của bao xơ, phần chui ra ngoài phình to hơn cái cổ nối với đĩa đệm — giống như kem đánh răng bị bóp trào qua miệng ống
• Thoát vị thể mảnh rời: mảnh nhân nhầy đã đứt lìa hẳn khỏi đĩa đệm mẹ, nằm tự do trong ống sống. Nghe đáng sợ nhất, và trên phim trông cũng dữ dằn nhất

Năm 2015, tạp chí Clinical Rehabilitation đăng một tổng quan hệ thống rà soát 31 nghiên cứu về hiện tượng tự tiêu, trong đó 9 nghiên cứu có cách phân loại đủ chuẩn để gộp số liệu. Đến năm 2023, tạp chí Journal of Neurosurgery: Spine công bố thêm một phân tích gộp trên 360 ca, đồng thời tổng hợp lại với dữ liệu của nghiên cứu trước để có bức tranh đầy đủ. Hai công trình cho ra những con số rất gần nhau, và đều theo cùng một quy luật:

• Thoát vị thể mảnh rời — mức nặng nhất trên phim: tỷ lệ tự tiêu khoảng 93 đến 96 phần trăm
• Thoát vị thể đẩy ra: tỷ lệ tự tiêu khoảng 70 phần trăm
• Lồi đĩa đệm: tỷ lệ tự tiêu khoảng 41 đến 53 phần trăm
• Phồng đĩa đệm — mức nhẹ nhất trên phim: tỷ lệ tự tiêu chỉ khoảng 13 phần trăm

Riêng về khả năng tiêu SẠCH hoàn toàn, không còn dấu vết trên phim, tổng quan năm 2015 ghi nhận khoảng 43 phần trăm với thể mảnh rời và khoảng 15 phần trăm với thể đẩy ra. Phân tích năm 2023 cũng thấy thêm rằng khối thoát vị có thể tích ban đầu càng lớn thì càng dễ thoái lui, và quan trọng với người bệnh hơn cả: sự thu nhỏ của khối thoát vị đi kèm với sự cải thiện triệu chứng.

Vì sao khối càng to lại càng dễ tiêu?

Nghe vô lý, nhưng cơ chế lại rất hợp lý khi hiểu ra. Nhân nhầy của đĩa đệm là một mô đặc biệt: từ khi ta còn trong bụng mẹ, nó đã nằm kín bên trong bao xơ, gần như không có mạch máu đi vào, không tiếp xúc với hệ miễn dịch của cơ thể. Nói cách khác, hệ miễn dịch chưa bao giờ được làm quen với nó.

Bây giờ, khi bao xơ rách và mảnh nhân nhầy chui hẳn ra ngoài ống sống, nó rơi vào vùng có mạch máu nuôi phong phú quanh màng cứng. Hệ miễn dịch lần đầu tiên nhìn thấy mô này và không nhận ra nó là của mình — nó phản ứng như với một vật lạ. Mạch máu tân tạo mọc vào bao quanh mảnh thoát vị, các đại thực bào kéo tới, các men tiêu hủy được tiết ra, và mảnh nhân nhầy bị dọn dần đi. Đó chính là quá trình tự tiêu.

Hiểu được cơ chế này thì mọi con số ở trên đều trở nên hợp lý. Mảnh rời chui ra xa nhất, tiếp xúc với mạch máu nhiều nhất, nên bị dọn nhanh nhất và triệt để nhất. Còn khối phồng đĩa đệm vẫn nằm gọn sau lớp bao xơ nguyên vẹn, hệ miễn dịch không với tới được, nên nó cứ nằm đó. Ngoài ra còn một cơ chế phụ nữa: mảnh nhân nhầy tách khỏi đĩa đệm mẹ sẽ mất dần nước, teo nhỏ lại theo thời gian, giống như miếng thạch để ngoài không khí.

Mất bao lâu thì tiêu?

Đây là câu hỏi tiếp theo mà ai cũng hỏi, và tôi xin trả lời thành thật: y văn chưa đưa ra được một mốc chính xác, vì mỗi nghiên cứu chụp lại phim vào những thời điểm khác nhau. Trong phân tích gộp năm 2023, khoảng thời gian trung bình từ lúc chẩn đoán tới lúc chụp phim kiểm tra lại là khoảng 11,5 tháng. Con số ấy nói cho ta biết các nhà nghiên cứu thường đợi khoảng một năm mới chụp lại, chứ không có nghĩa là phải mất đúng một năm khối thoát vị mới tiêu.

Điều may mắn là triệu chứng thường cải thiện SỚM HƠN NHIỀU so với hình ảnh. Một bài tổng quan trên tạp chí Neurocirugía năm 2017 rà soát diễn tiến tự nhiên của thoát vị đĩa đệm thắt lưng đã kết luận rằng bệnh có diễn tiến tự nhiên thuận lợi, và vì thế cả chụp chiếu lẫn mổ đều không nên đặt ra trước mốc 6 tuần, trừ khi có dấu hiệu cấp cứu. Trên thực hành lâm sàng của tôi, phần lớn người bệnh đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm bắt đầu thấy dịu đi trong khoảng 4 đến 8 tuần nếu được điều trị bảo tồn đúng cách.

Triệu chứng hết trước, phim đẹp sau — và đôi khi phim không cần đẹp

Có một điều tôi rất muốn bác ghi nhớ, vì nó gỡ được rất nhiều lo lắng không cần thiết: hình ảnh trên phim và cảm giác đau trên người không phải lúc nào cũng đi cùng nhau.

Năm 2015, tạp chí American Journal of Neuroradiology đăng một tổng quan hệ thống trên 33 nghiên cứu, gộp lại 3.110 người KHÔNG hề có triệu chứng đau lưng nào, tất cả đều được chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ cột sống. Kết quả khiến nhiều người phải suy nghĩ lại về giá trị của tờ phim:

• Thoái hóa đĩa đệm: gặp ở 37 phần trăm người 20 tuổi, và tăng lên tới 96 phần trăm ở người 80 tuổi
• Phồng đĩa đệm: gặp ở 30 phần trăm người 20 tuổi, tăng lên 84 phần trăm ở người 80 tuổi
• Lồi đĩa đệm: gặp ở 29 phần trăm người 20 tuổi, tăng lên 43 phần trăm ở người 80 tuổi
• Rách vòng xơ: gặp ở 19 phần trăm người 20 tuổi, tăng lên 29 phần trăm ở người 80 tuổi

Xin bác đọc lại dòng thứ hai một lần nữa: cứ ba người 20 tuổi hoàn toàn không đau lưng thì có một người có phồng đĩa đệm trên phim. Và ở tuổi 80, hơn tám trên mười người không đau lưng vẫn có phồng đĩa đệm. Các tác giả kết luận rằng phần lớn những dấu hiệu thoái hóa này là một phần của quá trình lão hóa bình thường và không liên quan tới đau — chúng phải được đọc trong bối cảnh lâm sàng của từng người bệnh, chứ không đứng một mình.

Nếu có thể tự tiêu, vậy mổ sớm có lợi hơn không?

Câu hỏi này đã được trả lời bằng một trong những nghiên cứu được trích dẫn nhiều nhất trong chuyên ngành cột sống, công bố trên tạp chí New England Journal of Medicine năm 2007. Các tác giả Hà Lan lấy 283 người bệnh đau thần kinh tọa nặng đã kéo dài từ 6 đến 12 tuần, chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: một nhóm mổ sớm, một nhóm tiếp tục điều trị bảo tồn và chỉ mổ nếu về sau thực sự cần.

• Trong nhóm mổ sớm, 89 phần trăm được mổ vi phẫu lấy nhân đệm, trung bình sau 2,2 tuần kể từ khi bốc thăm
• Trong nhóm điều trị bảo tồn, 39 phần trăm cuối cùng vẫn phải mổ, trung bình sau 18,7 tuần
• Nhóm mổ sớm hết đau chân NHANH HƠN rõ rệt, và cảm nhận mình hồi phục cũng sớm hơn
• Nhưng xét cả năm đầu tiên, mức độ hạn chế sinh hoạt giữa hai nhóm KHÔNG khác nhau có ý nghĩa thống kê
• Và sau 1 năm, khả năng người bệnh tự thấy mình đã hồi phục là 95 phần trăm — ở CẢ HAI NHÓM như nhau

Nhóm nghiên cứu này theo dõi tiếp và công bố kết quả sau 2 năm trên tạp chí BMJ năm 2008. Bức tranh vẫn giữ nguyên: lợi thế hết đau nhanh của nhóm mổ sớm không còn ý nghĩa thống kê từ mốc 6 tháng trở đi, và trong hai năm không có khác biệt về mức độ hạn chế sinh hoạt giữa hai nhóm. Đến cuối năm thứ hai, tỷ lệ người bệnh phải chuyển sang mổ trong nhóm bảo tồn là 44 phần trăm. Cũng cần nói thẳng một chi tiết mà tôi nghĩ người bệnh nên biết: ở thời điểm 2 năm, khoảng 20 phần trăm người bệnh của CẢ HAI NHÓM cho rằng kết quả điều trị của mình chưa được như mong muốn.

Những dấu hiệu TUYỆT ĐỐI không được ngồi chờ tự tiêu

Toàn bộ phần trên đây chỉ áp dụng cho trường hợp thoát vị đĩa đệm gây đau, tê, không kèm dấu hiệu nguy hiểm. Có một nhóm biểu hiện mà nếu xuất hiện, mọi lý thuyết về tự tiêu đều không còn giá trị — lúc đó thời gian là thần kinh, chậm giờ nào mất hồi phục giờ đó.

Ngoài nhóm cấp cứu trên, còn một nhóm dấu hiệu khác gợi ý đau lưng không phải do thoát vị đĩa đệm đơn thuần, mà do một nguyên nhân khác cần tìm ra sớm. Bác nên đi khám sớm nếu đau lưng kèm theo: sốt kéo dài không rõ nguyên nhân; sụt cân nhanh không chủ đích; tiền sử đã từng bị ung thư; đau tăng lên về đêm khiến bác phải thức dậy, nằm nghỉ cũng không đỡ; đau xuất hiện sau một chấn thương hay một cú ngã; hoặc bác đang dùng thuốc corticoid kéo dài, đang có bệnh làm suy giảm miễn dịch.

Vậy trong lúc chờ, cần làm gì?

Đây là chỗ hay bị hiểu sai nhất, và cũng là chỗ tôi thấy nhiều người mất thời gian oan nhất. Chờ khối thoát vị tự tiêu KHÔNG có nghĩa là nằm im một chỗ. Nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường kéo dài không giúp khối thoát vị tiêu nhanh hơn, mà còn làm teo cơ, cứng khớp, và khiến việc quay lại sinh hoạt bình thường về sau khó khăn hơn nhiều.

• Duy trì vận động trong ngưỡng chịu được: đi bộ nhẹ nhàng trên mặt phẳng, chia thành nhiều lần ngắn trong ngày. Đau tăng lên thì giảm quãng đường, chứ đừng bỏ hẳn
• Nghỉ tương đối trong vài ngày đầu khi đau cấp là hợp lý, nhưng nên quay lại vận động sớm nhất có thể, thường trong vòng 2 đến 3 ngày
• Dùng thuốc giảm đau ĐÚNG ĐƠN của bác sĩ, uống đủ liệu trình chứ không đợi đau quá mới uống. Việc kiểm soát đau tốt chính là điều kiện để bác vận động được, và vận động mới là thứ giúp hồi phục
• Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng có hướng dẫn: làm mạnh nhóm cơ lõi giữ cột sống, kéo giãn nhóm cơ bị co rút, tập lại dáng đi
• Chỉnh tư thế làm việc: không ngồi quá 45 đến 60 phút liên tục, đứng dậy đi lại vài phút; ghế có tựa lưng đỡ được đường cong thắt lưng
• Học cách nhấc vật đúng: gập gối và háng để hạ người xuống, giữ lưng thẳng, ôm vật sát người, KHÔNG cúi gập lưng vặn người để nhấc
• Bỏ thuốc lá nếu đang hút — hút thuốc làm giảm nuôi dưỡng đĩa đệm và làm chậm hồi phục
• Giảm cân nếu thừa cân, để giảm tải trọng đè lên đĩa đệm thắt lưng
• Tái khám đúng hẹn để bác sĩ đánh giá xem triệu chứng đang đi theo chiều nào — đây là điều quan trọng hơn nhiều so với việc chụp lại phim

Bậc thang điều trị — đi từ nhẹ tới nặng

Trong chuyên khoa cột sống, chúng tôi không nhảy thẳng từ chẩn đoán sang phòng mổ. Điều trị đi theo từng bậc, và chỉ leo lên bậc trên khi bậc dưới đã được thực hiện đủ và đúng mà chưa đạt kết quả — trừ khi có dấu hiệu cấp cứu đã nêu ở trên.

• Bậc một — điều trị bảo tồn: thuốc theo đơn, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, điều chỉnh sinh hoạt và tư thế, duy trì vận động. Đây là bậc mà đại đa số người bệnh dừng lại được, và cũng là bậc để hiện tượng tự tiêu có thời gian diễn ra
• Bậc hai — can thiệp ít xâm lấn: khi đau rễ thần kinh dai dẳng không đáp ứng bảo tồn, bác sĩ có thể cân nhắc tiêm ngoài màng cứng hoặc tiêm quanh rễ dưới hướng dẫn hình ảnh, nhằm giảm viêm quanh rễ để bác tập luyện được. Đây là biện pháp hỗ trợ giúp vượt qua giai đoạn đau, không phải cách làm khối thoát vị biến mất
• Bậc ba — phẫu thuật: chỉ định rõ ràng nhất là khi có hội chứng chùm đuôi ngựa hoặc liệt vận động tiến triển, lúc đó phải mổ cấp cứu. Ngoài ra là khi đau rễ thần kinh nặng kéo dài, đã điều trị bảo tồn đúng cách đủ thời gian mà không cải thiện, ảnh hưởng nghiêm trọng tới sinh hoạt và lao động — và quan trọng là hình ảnh trên phim phải PHÙ HỢP với triệu chứng lâm sàng

Về phẫu thuật, tổng quan hệ thống của thư viện Cochrane đánh giá các can thiệp ngoại khoa cho thoát vị đĩa đệm thắt lưng đã kết luận rằng mổ lấy nhân đệm cho những người bệnh được CHỌN LỌC KỸ giúp giảm đau đợt cấp nhanh hơn điều trị bảo tồn. Xin bác chú ý cụm từ được chọn lọc kỹ — đó là điều kiện, không phải chi tiết phụ. Mổ đúng người, đúng thời điểm thì kết quả rất tốt; mổ khi chỉ định chưa rõ ràng thì người bệnh phải chịu rủi ro của một cuộc mổ mà lợi ích không chắc chắn.

Phòng tái phát — việc phải làm cả sau khi đã đỡ

Khối thoát vị tiêu đi không có nghĩa là đĩa đệm trở lại như thuở đôi mươi. Chỗ bao xơ đã rách vẫn là một điểm yếu. Vì vậy, giữ gìn về sau quan trọng không kém gì điều trị lúc đau.

• Tập đều đặn nhóm cơ lõi — cơ bụng sâu, cơ lưng, cơ mông — vì đây là bộ áo giáp tự nhiên của cột sống. Nên tập theo chương trình được hướng dẫn, mỗi ngày một ít còn hơn dồn vào cuối tuần
• Đi bộ hoặc bơi đều đặn: hai môn này chịu tải lên cột sống thấp mà vẫn duy trì được sức bền
• Tránh các động tác cúi gập lưng kết hợp vặn người khi mang vác — đây là kiểu động tác dễ gây thoát vị lại nhất
• Không ngồi lâu một tư thế; đặt báo thức nhắc đứng dậy nếu công việc bàn giấy
• Giữ cân nặng hợp lý, ngủ đủ, và điều trị tốt các bệnh nền như đái tháo đường vì chúng ảnh hưởng tới nuôi dưỡng mô
• Khi tập lại sau đợt đau, tăng dần cường độ chứ đừng vội quay lại mức cũ ngay

Vài điều xin bác đừng làm

• Đừng tự đọc phim rồi tự kết luận. Mức độ trên phim không nói lên tiên lượng, như phần trên đã trình bày
• Đừng nằm liệt giường nhiều tuần với hy vọng khối thoát vị tự thu lại — nằm lâu làm hại nhiều hơn lợi
• Đừng nhờ người kéo nắn, giẫm lưng, bẻ lưng khi chưa được bác sĩ chuyên khoa đánh giá, đặc biệt khi đang có yếu chân hay tê vùng yên ngựa
• Đừng dùng thuốc không rõ nguồn gốc, thuốc gia truyền không nhãn mác. Nhiều loại có trộn corticoid, uống lâu gây loãng xương, loét dạ dày, suy tuyến thượng thận
• Đừng bỏ dở vật lý trị liệu ngay khi vừa thấy đỡ — chính giai đoạn sau khi hết đau mới là lúc xây lại sức mạnh để không tái phát
• Đừng chần chừ nếu xuất hiện các dấu hiệu cấp cứu trong khung cảnh báo phía trên

Kết luận

Nếu bác chỉ nhớ được một điều từ bài viết này, tôi mong đó là: thoát vị đĩa đệm không phải một bản án. Cơ thể có sẵn một cơ chế dọn dẹp khá hiệu quả, và với phần lớn người bệnh, khối thoát vị sẽ nhỏ đi hoặc biến mất theo thời gian mà không cần dao kéo. Nghịch lý dễ chịu là khối càng dữ dằn trên phim thì càng nhiều khả năng tự tiêu.

Nhưng xin bác đừng biến hy vọng ấy thành sự chờ đợi thụ động. Tự tiêu là quá trình của cơ thể, còn phần việc của bác là giữ cho cơ thể ở trạng thái tốt nhất để quá trình đó diễn ra: vận động trong ngưỡng chịu được, dùng thuốc đúng đơn, tập phục hồi chức năng đều đặn, tái khám đúng hẹn, và tỉnh táo nhận ra những dấu hiệu không được phép chờ. Còn khi nào nên mổ, khi nào nên tiếp tục theo dõi — đó là quyết định cần được cân nhắc trên chính hoàn cảnh của bác, chứ không phải trên một dòng chữ in trên tờ kết quả.